II CSKP 958/22

II CSKP 958/22 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Sąd Najwyższy w Izbie Cywilnej w składzie: 31 października 2025 r. SSN Paweł Grzegorczyk (przewodniczący, sprawozdawca) SSN Roman Trzaskowski SSN Karol Weitz Protokolant Agnieszka Kuca po rozpoznaniu na rozprawie 31 października 2025 r. w Warszawie skargi kasacyjnej K.K. od wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 24 lipca 2020 r., V ACa 97/20, w sprawie z powództwa K.K. przeciwko Szpitalowi Zespolonemu […] w T. o zapłatę, uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego. Roman Trzaskowski Paweł Grzegorczyk Karol Weitz (K.G.) II CSKP 958/22 2 UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 2 grudnia 2019 r. Sąd Okręgowy w Toruniu oddalił powództwo K.K. przeciwko Szpitalowi Zespolonemu […] w T. o zadośćuczynienie w związku z powikłaniem w postaci niedowładu czterokończynowego i niewydolności oddechowej skutkującej tracheostomią, do którego miało dojść w wyniku leczenia powódki w pozwanym szpitalu. Powyższe orzeczenie oparł na następujących ustaleniach faktycznych: Powódka urodziła się z trisomią 21 chromosomu (zespół Downa). W trzeciej dobie życia była operowana z powodu niedrożności dwunastnicy. Z powodu bloku przedsionkowo-komorowego II/III stopnia powódce wszczepiono stymulator serca. Powódka od urodzenia była pacjentką C. […] w W. (C. w W.); pozostawała także pod opieką Szpitala Zespolonego […] w T. (W.). W dniach od 3 do 12 marca 2014 r. powódka przebywała na Oddziale Pediatrii, Endokrynologii i Neurologii W. na skutek skierowania neurologa. Powódka od półtora miesiąca przestała samodzielnie siadać, wystąpiły u niej drżenia nóg, a od 3 miesięcy występowały również epizody zgrzytania zębami. W chwili przyjęcia do W. powódka cierpiała na infekcję dróg moczowych. Lekarze planowali na 5 marca 2014 r. tomografię komputerową (TK) głowy w znieczuleniu, ale ze względu na stany gorączkowe powódki i jej gorszy stan ogólny badanie nie odbyło się. Podjęta została antybiotykoterapia, w wyniku której uzyskano poprawę stanu ogólnego, co pozwoliło na wykonanie TK. Badanie wykonano w dniu 12 marca 2014 r., ponieważ zgodnie z planem pracy anestezjologów wykonanie znieczulenia przed badaniem było możliwe wyłącznie w środy. Badanie nie było ponadto zgłoszone jako pilne. Badanie wykazało niewypełniony odcinek tętnicy A1 po stronie lewej, słaby napływ przez tętnice kręgowe i zwichnięcie zęba obrotnika ze zwężeniem kanału rdzenia kręgowego. Zalecony został kolejny pobyt na oddziale celem wykonania USG naczyń szyjnych z ewentualną TK odcinka szyjnego kręgosłupa w znieczuleniu ogólnym. Powódka w stanie dobrym została wypisana do domu. II CSKP 958/22 3 Powódka była podatna na infekcje. W ramach konsultacji neurologicznej w C. […] w Ł. (C. w Ł.) specjalista neurochirurg dr hab. n. med. E.N. w opinii z 21 marca 2014 r. wskazała na konieczność wykonania TK odcinka szyjnego z pograniczem szyjno-czaszkowym. Konieczne było też w jej ocenie utrzymanie stabilizacji zewnętrznej do wykonania badania przez zakładanie kołnierza ortopedycznego. Od 8 do 10 kwietnia 2014 r. powódka ponownie przebywała na Oddziale Pediatrii, Endokrynologii i Neurologii W.. Celem pobytu było poszerzenie diagnostyki obrazowej ze względu na uwidocznione zwichnięcie zęba obrotnika ze zwężeniem kanału rdzenia kręgowego. W chwili przyjęcia do szpitala powódka była w stanie ogólnym dobrym. Miała założony kołnierz ortopedyczny. Wykazano obniżone napięcie mięśniowe w obrębie kończyn górnych i dolnych, brak spontanicznych ruchów czynnych i stopotrząs lewej stopy. W badaniu TK odcinka szyjnego kręgosłupa uwidoczniono cechy niepełnego rozwoju części kostnych kręgosłupa C, co wskazywało na wadę rozwojową kręgów szyjnych. Po wykonaniu diagnostyki powódka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. W zaleceniach lekarskich ponownie uwzględniono konieczność zakładania kołnierza ortopedycznego. Dodatkowo zalecono konsultację neurochirurgiczną w C. w W. i kontrolę neurologiczną. Stan powódki pogarszał się. W dniu 22 kwietnia 2014 r. powódka zsiniała. Ojciec udał się z nią do przychodni. Lekarz pediatra stwierdził, że powódka powinna natychmiast trafić do szpitala. Podejrzewał kwasicę i niedotlenienie. Tego samego dnia powódka trafiła do pozwanego szpitala. Przestała pić, stała się bardziej apatyczna, zagorączkowała, stwierdzono odwodnienie i płytki oddech. Przy przyjęciu do szpitala stan ogólny powódki oceniono na średni, bez progresji od ostatniej hospitalizacji. Potwierdzono radiologicznie zmiany zapalne w płucach. Po konsultacji neurologicznej powódce podano d., którą odstawiono następnego dnia, po wyjaśnieniu infekcyjnego tła pogorszenia stanu ogólnego powódki. Zastosowano antybiotykoterapię, podano dożylny wlew immunoglobulin, nawadniano. Uzyskano poprawę kliniczną, ale w ósmej dobie hospitalizacji stan powódki znowu się pogorszył. Zintensyfikowano antybiotykoterapię i zastosowano tlenoterapię bierną, dzięki czemu uzyskano stopniową poprawę. Z powodu przewlekłej niewydolności II CSKP 958/22 4 oddechowej, spowodowanej istotnym klinicznie zwężeniem kanału kręgowego, powódka była w 15 dniu hospitalizacji konsultowana anestezjologicznie. Powódka została zakwalifikowana do programu wentylacji domowej. W kolejnej dobie stan powódki ponownie uległ pogorszeniu i przeniesiono ją na Oddział Intensywnej Terapii. Powódka została zaintubowana z powodu narastającej niewydolności oddechowej. Dnia 8 maja 2014 r. powódka była konsultowana neurologicznie. Zdiagnozowano zaburzenia oddychania pochodzenia szyjnego z objawami zwężenia kanału do 8 mm. Zalecono konsultację neurochirurgiczną celem ustalenia dalszego postępowania. Podjęto decyzję o przeniesieniu powódki w trybie pilnym do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii C. w W.. W okresie od 8 do 23 maja 2014 r. powódka przebywała na Oddziale Intensywnej Terapii C. w W. z rozpoznaniem ostrej niewydolności oddechowej, współistniejącej wrodzonej wady rozwojowej kręgosłupa i tracheostomii. Powódka przyjechała w kołnierzu ortopedycznym, zaintubowana, wentylowana, z dużą ilością wydzieliny w drogach oddechowych. Została zakwalifikowana przez neurochirurgów do założenia wyciągu czaszkowego bezpośredniego. Zabieg wykonano 8 maja 2014 r. Następnie powódka została zakwalifikowana do stabilizacji kręgosłupa szyjnego w odcinku C1-C2 i jednoczasowego wyłonienia tracheostomii. Zabieg wykonano 13 maja 2014 r. Pozostawiono wyciąg czaszkowy i w kolejnych dniach zmniejszano parametry wentylacji. Odcinek szyjny kręgosłupa został ustabilizowany w ustawieniu prawidłowym i w związku z tym 21 maja 2014 r. usunięto wyciąg i założono kołnierz ortopedyczny. W dniu wypisu powódka była w stanie stabilnym - reagowała na otoczenie i światło, oddychała przez tracheostomię, była karmiona przez sondę, miała odleżynę w okolicy potylicznej. Powódka była ponownie hospitalizowana w W. od 23 maja do 7 lipca 2014 r. Przez cały okres leczenia stan powódki był stabilny, bez komplikacji. Powódka była wentylowana mechanicznie, a po konsultacji z Ośrodkiem […] w B. zakwalifikowano ją do wentylacji inwazyjnej, którą rozpoczęto z bardzo dobrym skutkiem. Ostatecznie powódka została wypisana do domu pod opiekę zespołu II CSKP 958/22 5 Ośrodka […] w B.. Do dziś powódka leczy się z powodu nawracających infekcji układu oddechowego. Powódka zgłosiła szkodę i wezwała pozwanego do zapłaty kwoty 200 000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną błędem w sztuce medycznej, powstałym w czasie hospitalizacji w 2014 r. i do zapłaty renty. Zgłoszenie szkody zostało doręczone pozwanemu 6 marca 2017 r. Odwołując się do opinii biegłych, Sąd nie ustalił błędów w diagnostyce i leczeniu powódki. Stwierdził, że tok postępowania diagnostycznego w zakresie kolejnych wykonywanych badań i konsultacji neurochirurgicznych był prawidłowy. Lekarz neurolog słusznie zlecił wykonanie TK głowy. Wskazania do wykonania badania TK głowy z kontrastem były jednak względne. Infekcja u powódki była przeciwwskazaniem do badania ze względu na konieczność transportu do pracowni radiologicznej i brak wpływu wyniku badania na postępowanie lecznicze w trakcie infekcji. Opóźnienie tomografii nie wpłynęło na stan zdrowia powódki. U powódki prawidłowo rozpoznano podwichnięcie szczytowo-obrotowe ze zwężeniem kanału kręgowego. W zakresie badania TK kręgosłupa szyjnego również nie było bezwzględnych wskazań do tego badania, ponieważ na podstawie obrazu TK głowy rozpoznano zwichnięcie zęba obrotnika ze znacznym zwężeniem kanału kręgowego. Zapalenie płuc było przeciwwskazaniem do operacji kręgosłupa – był to stan zagrożenia życia i dlatego też zastosowano leczenie ratujące życie. Nadto wskazania do leczenia operacyjnego przed wystąpieniem pogorszenia stanu zdrowia powódki były mocno względne, bowiem leczenie operacyjne tego typu wady jest związane ze znacznym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia chorego w trakcie zabiegu i niesie niekorzystne odległe skutki w postaci ryzyka narastania wtórnego zwężenia kanału kręgowego, niestabilności sąsiednich kręgów i zaburzeń wzrostu. Nie można zatem jednoznacznie stwierdzić, że dziecko z ciężkimi obciążeniami zdrowotnymi, w tym wadą serca i już uszkodzonym rdzeniem kręgowym w odcinku szyjnym odniosłoby wyłącznie korzyści z leczenia zabiegowego. Ewentualna wcześniejsza operacja mogłaby odwrócić naturalny przebieg choroby i zapobiec powstaniu późniejszych deficytów neurologicznych, ale trudno w sposób pewny i jednoznaczny określić stopień prawdopodobieństwa możliwości operacyjnego zapobiegnięcia takim skutkom neurologicznym. Nie można więc wykluczyć, że gdyby operacja została II CSKP 958/22 6 przeprowadzona w połowie marca 2014 r., stan powódki byłby taki sam, jak po wykonaniu operacji w maju 2014 r. Poza tym efekt operacji jest uzyskiwany dopiero po kilku miesiącach, gdy i jeżeli wytworzy się zrost kostny. Powódka była też konsultowana neurochirurgicznie w C. w Ł., gdzie zalecono rehabilitację i kołnierz ortopedyczny, nie zaś leczenie operacyjne. Przyczyną obecnego stanu powódki jest wada genetyczna – trisomia chromosomu 21, której jednym ze skutków może być niedorozwój kręgów szyjnych z niestabilnością. Trudno określić, kiedy doszło do powstania ogniska mielopatycznego (uszkodzenia) rdzenia kręgowego, ponieważ niestabilność na odcinku szyjnym C1-C2, jako wada rozwojowa uwarunkowana zaburzeniami genetycznymi, warunkowała w sposób przewlekły kompresję rdzenia kręgowego, prowadząc stopniowo do progresji ucisku i uszkodzenia rdzenia kręgowego powódki na poziomie C1-C2. Problemy powódki z lewą kończyną dolną były już obserwowane w 2013 r. Leczenie operacyjne przeprowadzone w C. w W. pozostaje bez wpływu na ognisko mielopatyczne; miało ono wyłącznie wpływ na stabilność złącza szczytowo- potylicznego, co ma uchronić powódkę przed dalszą progresją niestabilności, narastaniem deficytu neurologicznego i zgonem. Na podstawie tych ustaleń Sąd Okręgowy przyjął, że powódka nie wykazała, iż powikłania leczenia w postaci niedowładu czterokończynowego i niewydolności oddechowej są następstwem błędu medycznego popełnionego przez lekarzy pracujących w pozwanym szpitalu, polegającego na przewlekłości w diagnostyce i podejmowanych działaniach oraz zaleceniach, a w konsekwencji spóźnionym leczeniu. Zdaniem Sądu, nie ma podstaw do stwierdzenia bezpośredniego związku przyczynowego między wdrożonym wobec powódki postępowaniem medycznym a wystąpieniem powikłań zdrowotnych. Z uwzględnionych przez Sąd Okręgowy opinii biegłych wynikało, że tok postępowania diagnostycznego, jak i rozpoznanie choroby, były prawidłowe i brak jest bezpośredniego związku przyczynowego między działaniami podejmowanymi przez lekarzy W. a wystąpieniem powikłań zdrowotnych u powódki. II CSKP 958/22 7 Wyrokiem z dnia 24 lipca 2020 r., na skutek apelacji powódki, Sąd Apelacyjny w Gdańsku oddalił apelację (pkt 1) i orzekł o kosztach postępowania apelacyjnego (pkt 2). Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne i rozważania prawne Sądu Okręgowego, uznając je za prawidłowe i przyjmując za podstawę własnego rozstrzygnięcia. Uznając za zasadny zarzut naruszenia art. 2352 § 1 k.p.c. Sąd Apelacyjny uzupełnił jednak materiał dowodowy i dopuścił dowód z opinii biegłych […] Uniwersytetu Medycznego w […] z dnia 13 maja 2016 r. i z dnia 24 października 2016 r. wydanej w postępowaniu przygotowawczym prowadzonym przez Prokuraturę Rejonową Toruń Wschód. Sąd Apelacyjny uznał tę opinię za rzetelną, przyjął jednak, że nie dawała ona podstaw do odmiennej oceny zgromadzonego w sprawie materiału. Sąd Apelacyjny powtórzył, że zgodnie z opinią biegłego P.Z. na stan zdrowia powódki nie miało wpływu opóźnienie badania TK. W marcu 2014 r. nie było także wskazań do zabiegu operacyjnego. Biegły M.R. wskazał z kolei, że nie można ustalić, kiedy doszło do uszkodzenia rdzenia kręgowego, ponieważ niestabilność jako wada rozwojowa warunkowała przewlekle kompresję rdzenia. Zdaniem biegłego, nie było również bezwzględnych wskazań do badania TK kręgosłupa szyjnego, ponieważ zwichnięcie zęba obrotnika ze znacznym zwężeniem kanału ujawniono w badaniu TK głowy. W ocenie Sądu, także biegli U. uznali, że opóźnienia w procesie diagnostycznym nie przełożyły się na negatywne skutki w zakresie stanu zdrowia powódki, gdyż uznali, że nie ma bezpośredniego związku przyczynowego między postępowaniem medycznym a powikłaniami. Sąd Apelacyjny dodał, że operacja stabilizująca kręgosłup sama w sobie niesie w sobie ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. Bazując na dokonanych ustaleniach, w zakresie oceny prawnej Sąd Apelacyjny nie podzielił zarzutu naruszenia art. 415 w związku z art. 430 k.c. Przyjął, że powódka nie wykazała, aby w sprawie doszło do błędu diagnostycznego. Nawet gdyby uznać, że nastąpiło opóźnienie w postawieniu diagnozy, co jednak zostało zaprzeczone opiniami biegłych P.Z. i M.R., to i tak nie miało to wpływu na stan zdrowia powódki, co wynika z opinii biegłych. Z opinii sporządzonej przez biegłych II CSKP 958/22 8 P.Z. i M.R. wynikało, że wada wrodzona – zespół Downa – była przyczyną zwężenia kanału kręgowego i uszkodzenia rdzenia kręgowego w wyniku niestabilności szczytowo-obrotowej. U powódki wystąpiły objawy neurologiczne wskazujące na tego typu schorzenie i zostały podjęte prawidłowe decyzje co do badań tomografem komputerowym głowy i kręgosłupa szyjnego. Biegli w sposób jednoznaczny wskazali, że po stronie pozwanego nie było błędu w sztuce medycznej, co czyniło zdaniem Sądu Apelacyjnego zarzuty o nieprawidłowym działaniu personelu medycznego pozwanego szpitala chybionymi. Skargę kasacyjną od wyroku Sądu Apelacyjnego wniosła powódka, zaskarżając orzeczenie w całości, zarzucając naruszenie art. 386 § 1-2 i 4 k.p.c. w związku z art. 45 ust. 1 Konstytucji RP; art. 385 w związku z art. 231-233 k.p.c.; art. 285 § 1 i art. 286 w związku z art. 278 § 1 oraz art. 391 § 1 k.p.c.; art. 290 § 1 w związku z art. 278 § 1 oraz art. 2781 k.p.c.; art. 2352 § 1 pkt 5 i art. 380 w związku z art. 286 k.p.c.; art. 3271 § 1 pkt 1 w związku z art. 391 § 1 k.p.c.; art. 387 § 21 k.p.c.; art. 382 k.p.c.; art. 299 w związku z art. 210 § 1 k.p.c.; art. 6 ust. 1 i art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (jedn. tekst: Dz. U. z 2024, poz. 581, dalej – „u.p.p.”), art. 4, art. 30, art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst: Dz. U. z 2024, poz. 1287, dalej – „u.z.l.”) w związku z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP; art. 415 w związku z art. 430 k.c.; art. 361 § 1 w związku z art. 6 i art. 445 § 1 k.c., a także art. 37 u.z.l. w związku z art. 415 k.c. Postanowieniem z dnia 28 kwietnia 2023 r. Sąd Najwyższy zawiesił postępowanie kasacyjne do czasu rozstrzygnięcia przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej pytań prejudycjalnych w sprawach II CSKP 496/22, II CSKP 501/22 i II CSKP 1588/22 (art. 177 § 1 pkt 31 per analogiam w związku z art. 391 § 1 i art. 39821 k.p.c.). Postanowieniem z dnia 3 października 2025 r. Sąd Najwyższy podjął postępowanie kasacyjne na skutek ustania przyczyny zawieszenia postępowania w związku z wydaniem przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej wyroku z dnia 1 sierpnia 2025 r., C-422/23, C-455/23, C-459/23, C-486/23, C-493/23, ECLI:EU:C:2025:592, oraz zmianą składu orzekającego. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: II CSKP 958/22 9 W zakresie dopuszczalności rozpoznania skargi kasacyjnej ze względu na sposób wyznaczenia składu orzekającego (art. 80 § 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym, jedn. tekst: Dz. U. z 2024 r., poz. 622) w związku z odejściem w stan spoczynku poprzedniego członka składu SSN Krzysztofa Rączki należało odwołać się odpowiednio do rozważań poczynionych m.in. w wyrokach Sądu Najwyższego z dnia 10 stycznia 2025 r., II CSKP 1885/22 i II CSKP 172/24, które Sąd Najwyższy podziela, nie stwierdzając przeszkód do merytorycznego rozpoznania sprawy w niniejszym składzie. Zarzuty skargi kasacyjnej koncentrowały się wokół wykazania, że Sądy meriti, w ocenie powódki, błędnie przyjęły, iż pozwany nie ponosi odpowiedzialności za stan zdrowia, w jakim znajduje się powódka. Zdaniem powódki, Sąd Apelacyjny nie wyjaśnił w dostateczny sposób kwestii związku przyczynowego między zachowaniem pozwanego, a poniesionym przez powódkę uszczerbkiem na zdrowiu. W przekonaniu powódki, opinie biegłych P.Z. i M.R. nie odpowiadały kryteriom opinii biegłych w rozumieniu art. 278 i n. k.p.c., a w konsekwencji oparcie na nich wniosków co do kierunku rozstrzygnięcia sprawy było nieprawidłowe. Sąd Apelacyjny pominął ponadto, zdaniem powódki, wnioski wynikające z opinii instytutu naukowo- badawczego (art. 290 k.p.c.) i niezasadnie oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłego (art. 286 k.p.c.). W przekonaniu powódki, błędna diagnostyka, terapia, jak i organizacja pozwanego szpitala doprowadziła do wystąpienia po jej stronie nieodwracalnych konsekwencji zdrowotnych w postaci niedowładu i niewydolności oddechowej, które pozostawały w adekwatnym związku przyczynowym z zachowaniami pozwanego. Odnosząc się do tak ujętych zarzutów należało przypomnieć, że w sprawach, których przedmiotem jest odpowiedzialność odszkodowawcza w związku z udzielaniem świadczeń medycznych, na powodzie spoczywa ciężar udowodnienia faktów odpowiadających podstawom tej odpowiedzialności, tj. szkody, zawinionego zachowania ze strony sprawcy, jak również normalnego związku przyczynowego między zachowaniem sprawcy a szkodą (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 czerwca 2021 r., II CSKP 95/21). W sytuacji, w której zachowanie sprawcze polega na zaniechaniu, co ma miejsce w razie nieudzielenia lub spóźnionego udzielenia świadczenia medycznego, związek przyczynowy ma charakter normalny II CSKP 958/22 10 (adekwatny) wtedy, gdyby podjęcie powinnego działania czyniło bardziej prawdopodobnym, że szkoda nie powstałaby (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października 2021 r., I CSKP 224/21 i powołane tam orzecznictwo). Do wykazania związku przyczynowego nie jest nieodzowne udowodnienie, że gdyby pozwany zachował się prawidłowo, podejmując powinne działanie, do szkody z pewnością by nie doszło. Jeśli jednak szkoda wystąpiłaby także przy założeniu, że pozwany podjąłby zachowanie, którego zaniechanie jest kwestionowane, wymaganie związku przyczynowego nie jest spełnione. Związek przyczynowy nie musi mieć bezpośredniego charakteru; relacja kauzalna nie traci koniecznej na tle art. 361 § 1 k.c. cechy normalności, jeżeli do szkody prowadzi kilka powiązanych przyczynowo zdarzeń, z których jedno tworzy warunki wystąpienia drugiego w ten sposób, że zdarzenie późniejsze może być zakwalifikowane jako normalne następstwo wcześniejszego (por. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 2 lutego 2017 r., I CSK 302/16, z dnia 3 kwietnia 2019 r., II CSK 96/18, z dnia 23 października 2020 r., I CSK 685/18, z dnia 13 października 2021 r., I CSKP 224/21 i z dnia 9 lutego 2024 r., II CSKP 1871/22). Ze względu na złożoność procesów chorobowych i związane z tym obiektywne, poważne trudności w udowodnieniu związku przyczynowego, w sprawach o naprawienie szkód na osobie związanych z błędem medycznym w judykaturze nie stawia się wysokich wymagań co do stopnia dowodu w zakresie związku przyczynowego między nieprawidłowym zachowaniem lekarza (placówki medycznej) a uszczerbkiem po stronie pacjenta. Wymaganie w tym przypadku przekonania bliskiego pewności (wysokiego prawdopodobieństwa), stawiałoby powoda przed dowodem nierzadko niemożliwym do przeprowadzenia. W orzecznictwie konieczny stopień dowodu nie jest określany w pełni jednolicie (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 czerwca 2021 r., II CSKP 95/21, w którym wskazano zamiennie na „wysokie”, „znaczne” i „przeważające” prawdopodobieństwo, podobnie wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 lipca 2022 r., II CSKP 450/22, a także wyroki Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA 1970, nr 7-8, poz. 155, z dnia 23 lutego 2005 r., III CK 295/04, z dnia 3 czerwca 2011 r., III CSK 314/10, z dnia 15 marca 2013 r., V CSK 163/12 i z dnia 29 listopada 2019 r., I CSK 479/18, w których wskazano na prawdopodobieństwo „dostateczne”). Kierując II CSKP 958/22 11 się dotychczasowym dorobkiem judykatury i motywami przemawiającymi za złagodzeniem ciężaru dowodu spoczywającego w takich przypadkach na poszkodowanym, można jednak przyjąć, że w razie udowodnienia, iż postępowanie lekarza było obiektywnie nieprawidłowe, do ustalenia związku przyczynowego między tym zachowaniem a szkodą po stronie pacjenta wystarczające jest prawdopodobieństwo, którego nie można zignorować, a zatem wyższe niż nieistotne (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 lipca 1967 r., I PR 174/67, OSNCP 1968, nr 2, poz. 26 i z dnia 17 maja 2007 r., III CSK 429/06), chyba że pozwany wykaże, że mimo uchybień po stronie lekarza szkoda z przeważającym prawdopodobieństwem powstała z innego powodu. W kierunku złagodzenia ciężaru dowodu spoczywającego na powodzie zmierza również akceptowana w orzecznictwie możność uznania związku przyczynowego za ustalony na podstawie domniemania faktycznego (art. 231 k.p.c.) (por.np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 1972 r., I CR 516/71, z dnia 27 kwietnia 2012 r., CSK 142/11 i z dnia 25 września 2019 r., III CSK 270/17). Koncesja ta musi jednak zakładać, że konkretny uszczerbek u pacjenta może być uznany za zwykłe (typowe) następstwo nieprawidłowości stwierdzonej po stronie lekarza lub placówki medycznej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 lipca 2020 r., I CSK 589/18), co wymaga zweryfikowania z wykorzystaniem aktualnej wiedzy medycznej i zasad doświadczenia życiowego. Wychodząc z tych założeń, jeżeli powód wiąże roszczenie o naprawienie szkody (krzywdy) z błędem lekarskim, sąd musi w pierwszej kolejności ustalić, czy po stronie lekarza miało miejsce zawinione nieprawidłowe działanie albo zaniechanie. Wykładnikiem zawinienia lekarza jest obowiązek działania z zachowaniem należytej staranności wymaganej od profesjonalisty (art. 355 § 2 k.c.). Staranność tę należy oceniać przez pryzmat aktualnej wiedzy medycznej, którą powinien posiadać „dobry” lekarz, w czym mieszczą się standardy i zalecenia co do sposobu leczenia, koniecznych umiejętności praktycznych, doświadczenia zawodowego i życiowego oraz deontologii zawodu. Miernik należytej staranności należy w tym przypadku lokować wysoko, mając na względzie nie tylko zawodowy charakter działalności lekarza, lecz także najwyższą wagę potencjalnie naruszonego dobra, jakim jest zdrowie lub życie człowieka (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., II CSKP 958/22 12 V CSK 287/09, OSP 2012, nr 10, poz. 95, z dnia 19 czerwca 2019 r., II CSK 279/18, OSNC 2020, nr 5, poz. 43, z dnia 9 sierpnia 2019 r., II CSK 352/18 i z dnia 30 czerwca 2021 r., II CSKP 95/21). W razie ustalenia, że zachowanie lekarza nie odpowiadało wymaganiom należytej staranności, sąd powinien zweryfikować, czy szkoda po stronie pacjenta może być uważana za normalne następstwo nienależytej staranności lekarza (art. 361 k.c.). Jakkolwiek nie ma w tej materii podstaw, aby a priori zwalniać powoda od ciężaru dowiedzenia tego związku, sąd, oceniając, czy powód sprostał temu ciężarowi, powinien kierować się wskazywanymi wcześniej ułatwieniami dowodowymi. Ułatwienia te, jak była mowa, odnoszą się zarówno do obniżonego względem reguł ogólnych stopnia dowodu, jak i możliwości sięgania do domniemania faktycznego, jeżeli uszczerbek po stronie pacjenta może być uważany za typowe następstwo nieprawidłowego działania lub zaniechania lekarza. Zestawiając te uwagi z okolicznościami sprawy, należało przyznać rację powódce, że sposób oceny przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego przez Sądy meriti nie czynił zadość tym wymaganiom. Dokonując oceny żądania powódki, Sąd Apelacyjny bazował na opiniach biegłych sporządzonych w postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji, jak i biegłych U., sporządzonej w postępowaniu karnym, z której dowód został dopuszczony w postępowaniu apelacyjnym. Dowód z opinii biegłego, tak jak inne środki dowodowe, podlega ocenie na podstawie art. 233 § 1 k.p.c., a szczegółowe kryteria tej oceny są precyzowane w judykaturze i piśmiennictwie. Dotyczą one zarówno procesowych wymagań związanych z formą i wyznaczonym przez sąd zakresem opinii biegłego, jak i merytorycznej treści opinii. Do kryteriów tych należą m.in. zupełność opinii w zestawieniu z tezą dowodową, prawidłowość przyjętych założeń faktycznych i prawnych, stanowczość i sposób uzasadnienia wyrażonego stanowiska, zgodność z zasadami logiki, powszechnie dostępnej wiedzy i doświadczenia życiowego, obiektywizm i poziom kompetencji biegłego oraz stosowane przezeń metody, jeżeli są one weryfikowalne dla sądu, a także brak sprzeczności i konsekwencja wywodu (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/80, OSNC 2001, nr 4, poz. 64 oraz wyroki Sądu II CSKP 958/22 13 Najwyższego z dnia 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00, z dnia 1 września 2009 r., I PK 83/09, i z dnia 14 listopada 2013 r., IV CSK 135/13). Przedstawione kryteria oceny dowodów są aktualne w postępowaniu pierwszoinstancyjnym oraz w postępowaniu apelacyjnym i – w zakresie postępowania apelacyjnego – odnoszą się nie tylko do dowodów prowadzonych przez sąd drugiej instancji, lecz także dowodów zgromadzonych w postępowaniu przed sądem pierwszej instancji (art. 382 k.p.c.). W związku z tym, wbrew przekonaniu Sądu Apelacyjnego, w przyjętym w kodeksie modelu apelacji (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego – zasada prawna – z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6, poz. 55), sąd drugiej instancji nie może poprzestać na stwierdzeniu, że dokonana przez sąd pierwszej instancji ocena dowodu z opinii biegłego nie jest „rażąco wadliwa”. Rozpoznanie sprawy w drugiej instancji zakłada bowiem dokonanie własnej oceny dowodów, której refleksem jest kontrola prawidłowości oceny dowodów zgromadzonych przez sąd pierwszej instancji. Nieprawidłowe jest odwoływanie się w tej materii do orzecznictwa Sądu Najwyższego odnoszącego się do kasacyjnej kontroli oceny dowodów w stanie prawnym poprzedzającym wejście art. 3983 § 3 k.p.c. Podejście takie w całości zapoznaje zasadniczo odmienną procesową rolę sądu drugiej instancji, jako sądu meriti, do którego kompetencji należy rozpoznanie sprawy, i Sądu Najwyższego, który nie rozpoznaje sprawy, lecz – rozstrzygając skargę kasacyjną – kontroluje w granicach podstaw skargi legalność wyroku sądu drugiej instancji. Sąd dokonuje ustaleń na podstawie opinii biegłego, jeżeli mając na uwadze miarodajne kryteria uzna opinię za dostatecznie wiarygodną w rozumieniu art. 233 § 1 k.p.c. Jeżeli natomiast opinia - w świetle miarodajnych kryteriów - nie może stanowić podstawy ustaleń, sąd powinien zażądać opinii dodatkowej (art. 286 k.p.c.). Jeżeli w sprawie dopuszczono więcej niż jedną opinię, konieczność zażądania przez sąd dodatkowej opinii może wynikać również ze skonfrontowania przedstawionych opinii. O ile ocena dowodu, w tym dowodu z opinii biegłego, należy do sądu meriti (art. 3983 § 3 k.p.c.), Sąd Najwyższy może w pewnych granicach kontrolować, czy zaniechanie przez sąd meriti uzupełnienia opinii lub zwrócenia się o opinię dodatkową, było w okolicznościach sprawy prawidłowe, czy też nie (por. np. wyroki II CSKP 958/22 14 Sądu Najwyższego z dnia 9 sierpnia 2019 r., II CSK 352/18 i z dnia 19 stycznia 2024 r., II CSKP 865/22). Oddalając wniosek powódki o przeprowadzenie dowodu z dodatkowej opinii biegłego Sąd Apelacyjny kierował się założeniem, że opinie biegłych P.Z. i M.R. są w pełni spójne i logiczne, a powódka nie przedstawiła argumentów podważających ich wartość. Należało jednak zauważyć, że teza ta została wyrażona w oderwaniu od tez opinii biegłych U., którą – po wydaniu postanowienia na podstawie art. 236 § 1 w związku z art. 2781 k.p.c. – należało traktować na równi z opiniami biegłych sporządzonymi w sprawie. We wcześniejszych fragmentach uzasadnienia Sąd Apelacyjny odniósł się wprawdzie do opinii biegłych U., przyjmując, że wynikające z niej wnioski nie miały wpływu na ocenę całego materiału dowodowego, jednak motywy mające przemawiać za tym stanowiskiem pomijały istotne sprzeczności między ocenami biegłych i nie pozwalały uznać, aby Sąd Apelacyjny prawidłowo zastosował przedstawione wcześniej reguły w zakresie ciężaru dowodu co do faktów stanowiących podstawy odpowiedzialności odszkodowawczej placówki medycznej względem pacjenta. Sąd Apelacyjny odwołał się w tej materii do fragmentu opinii biegłych U., zgodnie z którym nie ma podstaw do stwierdzenia bezpośredniego związku przyczynowego między wdrożonym wobec powódki postępowaniem medycznym a wystąpieniem powikłań zdrowotnych, a ponadto nie można wykluczyć, że również w toku w pełni prawidłowego postępowania medycznego nie doszłoby do powikłań. W tym względzie należało najpierw zauważyć, że stanowisko to, podobnie jak ocena biegłych, że nie można jednoznacznie stwierdzić, iż dziecko z ciężkimi obciążeniami zdrowotnymi, w tym wadą serca i już uszkodzonym rdzeniem kręgowym w odcinku szyjnym odniosłoby wyłącznie korzyści z leczenia, odnosiło się do problemu związku przyczynowego między zachowaniem pozwanego a uszczerbkiem po stronie powódki. W pierwszej kolejności należało natomiast ustalić, czy pozwany dopuścił się błędu medycznego. Sąd Apelacyjny kwestię tę w istocie pominął, mimo że stanowiska biegłych w tej materii były prima facie sprzeczne, na co wskazywał również biegły P.Z., podnosząc, że jednoznacznie nie zgadza się z opinią biegłych U. (k. 649). II CSKP 958/22 15 Podczas gdy biegły P.Z. nie dopatrywał się co do zasady nieprawidłowości po stronie pozwanego, o tyle w opinii biegłych U. wskazano wprost, że do wykonania badania TK odcinka szyjnego u powódki należało dążyć już podczas hospitalizacji w dniach 3-12 marca 2014 r., a podjęta wówczas decyzja o wypisaniu powódki do domu była nieprawidłowa. Jako nieprawidłowe biegli ocenili również postępowanie pozwanego polegające na tym, że podczas drugiej hospitalizacji w dniach 8-10 kwietnia 2014 r., mimo istniejących objawów klinicznych i wyników badania TK głowy oraz odcinka szyjnego kręgosłupa jednoznacznie wskazujących na objawowy zespół niestabilności szczytowo-obrotowej z podwichnięciem zęba C-1 i zwężeniem kanału kręgowego, ponownie nie skierowano powódki do pilnej konsultacji neurochirurgicznej. Biegli stwierdzili zatem, że postępowanie pozwanego było błędne. Sąd Apelacyjny, czyniąc podstawą swoich ustaleń również opinię U. w jej całokształcie, zdawał się tej oceny nie negować. W takim jednak przypadku Sąd powinien dokonać stanowczych ustaleń co do tego, czy istotnie doszło do wskazywanych przez biegłych U. nieprawidłowości. W szczególności zaś należało rozważyć, czy w sytuacji, w której - zgodnie z ustaleniami Sądu - już w badaniu TK przeprowadzonym 12 marca 2014 r. stwierdzono u powódki zwichnięcie zęba obrotnika ze znacznym zwężeniem kanału rdzenia, a jednocześnie obserwowano stopotrząs i regres rozwoju ruchowego u pacjentki z trisomią 21, to czy taki wynik badania z towarzyszącymi mu objawami klinicznymi nie stanowił wskazania do pilnego zabiegu operacyjnego, ewentualnie pilnej konsultacji neurochirurgicznej, w razie potrzeby poprzedzonej dodatkowym badaniem TK. Rozstrzygnięcie tej kwestii ma kluczowy charakter, skoro, jak wskazano w opinii biegłych U., powódkę wypisano z pozwanego szpitala 12 marca 2014 r. z rozpoznaniem obserwacji w kierunku padaczki i zleceniem wykonania podczas kolejnego pobytu na oddziale USG tętnic szyjnych z ewentualnym tylko badaniem TK odcinka szyjnego kręgosłupa, a kolejny wypis z pozwanego szpitala w dniu 10 kwietnia 2014 r. opiewał jedynie na konsultację neurochirurgiczną w C. w W.. O ile biegli U. wskazywali na uchybienia pozwanego w zakresie postępowania podczas dwóch hospitalizacji poprzedzających zabieg operacyjny w C. w W., o tyle przeciwna opinia biegłego P.Z. bazowała na stwierdzeniu, że II CSKP 958/22 16 wskazania do operacji przed pogorszeniem stanu zdrowia powódki były „mocno względne”, co zdaniem biegłego jest równoznaczne z brakiem wskazań bezwzględnie koniecznych (k. 649). Pomijając kolizyjność tego stwierdzenia z oceną biegłych U., brak bezwzględnie koniecznych wskazań do zabiegu operacyjnego nie jest tożsamy ze stwierdzeniem, że wskazań tych – zgodnie ze standardem leczenia – nie było i nie oznacza, że przeprowadzenie operacji nie zwiększałoby w stopniu wyższym niż nieistotny prawdopodobieństwa, iż po stronie powódki nie doszłoby do uszczerbku przynajmniej w takim rozmiarze, w jakim ostatecznie wystąpił. Na zbytnią skrótowość i częściową niejasność opinii biegłego P.Z. zwrócił zresztą uwagę już Sąd Okręgowy, co stało się przyczyną dopuszczenia opinii dodatkowej (k. 684). Nie bez znaczenia jest również to, że biegły P.Z. zdawał się wiązać pozytywną konkluzję co do prawidłowości postępowania pozwanego i „względność” wskazań do leczenia neurochirurgicznego z ryzykiem, jakie niósłby za sobą wcześniejszy zabieg stabilizacji kręgosłupa, wskazując, że leczenie operacyjne powódki łączyło się z zagrożeniem pogorszenia stanu ogólnego i wystąpienia niekorzystnych skutków odległych (k. 617). Stwierdzenie ex post, że konkretna terapia implikowała ryzyko dla pacjenta nie wyklucza jednak adekwatnego związku przyczynowego między jej zaniechaniem a szkodą, jeśli ryzyko to – w zestawieniu ze skutkiem, któremu miałaby zapobiec terapia – nie przewyższało możliwej dla pacjenta korzyści. Na lekarzu ciąży natomiast w takiej sytuacji obowiązek wyczerpującego poinformowania pacjenta o możliwych ryzykach podejmowanej terapii (art. 31 u.z.l.), co umożliwia pacjentowi wyrażenie świadomej zgody na zabieg. O wykluczeniu związku przyczynowego można w konsekwencji mówić wtedy, gdyby pacjent – wyczerpująco poinformowany o dających się przewidzieć następstwach zastosowania albo zaniechania terapii – odmówił zgody na jej przeprowadzenie (por. art. 32 u.z.l.). W sprawie nie dokonano natomiast ustaleń wskazujących na to, że opiekunowie prawni powódki zostali poinformowani na wcześniejszym etapie o możliwości leczenia operacyjnego i ewentualnych ryzykach wiążących się z tą terapią, a tym bardziej, aby odmówili zgody na jej przeprowadzenie. II CSKP 958/22 17 Niejasności tych nie rozstrzygała, z racji dalej jeszcze idącej lakoniczności i skrótowości, opinia biegłego M.R.; stanowisko tego biegłego zdaje się skądinąd sugerować, że diagnoza w postaci zwichnięcia zęba obrotnika ze znacznym zwężeniem kanału kręgowego była jednoznaczna po badaniu TK głowy powódki, a dodatkowe badanie TK było niepotrzebne. Stwierdzenie to, nota bene przejęte przez Sąd Apelacyjny do ustaleń faktycznych, może skądinąd zwiększać wagę pytania, czy wynik pierwszej tomografii nie powinien skutkować niezwłocznym skierowaniem powódki do konsultacji neurochirurgicznej i ewentualnego zabiegu operacyjnego. W opinii biegłego M.R. kwestia ta nie została rozstrzygnięta; odwołanie się przez biegłego do stanowiska C. w Ł., które miało nie zalecić leczenia operacyjnego, nie pozwala bowiem stwierdzić, jakie w tej materii jest własne stanowisko biegłego, co z kolei może wpływać na wiarygodność konkluzji biegłego o braku opóźnień w działaniu pozwanego na płaszczyźnie diagnostyki i terapii (k. 697). Odrębną sprawą jest to, że zasięgnięcie przez pozwanego konsultacji innego ośrodka, nie negując celowości takiego działania, nie stanowi okoliczności, która przerywałaby związek przyczynowy między podejmowanym przez pozwanego leczeniem, a jego konsekwencjami po stronie powódki. Niespójności te można by uznać za całkowicie pozbawione znaczenia tylko wtedy, gdyby na podstawie dotychczasowych ustaleń można było przyjąć, że nawet wcześniejsze wdrożenie leczenia neurochirurgicznego, niezwłocznie po stanowczym rozpoznaniu zwichnięcia zęba obrotnika, nie wpłynęłoby z wystarczającym prawdopodobieństwem na polepszenie stanu powódki. Także w tej materii rozważania Sądu Apelacyjnego nie zasługiwały jednak na aprobatę. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, w tym w jego konkluzjach, Sąd Apelacyjny wielokrotnie odwoływał się do pojęcia „bezpośredniego związku przyczynowego”, podkreślając, że w sprawie nie udowodniono, aby między zachowaniem pozwanego a szkodą powódki zachodziła relacja o takim charakterze. Można przypuszczać, że pojęciem „bezpośredniego” związku przyczynowego Sąd Apelacyjny posłużył się w ślad za opinią biegłych U., którzy zaprzeczyli, aby między wdrożonym wobec powódki postępowaniem medycznym a jej obecnym stanem klinicznym występował bezpośredni związek. Biegli nie wyjaśnili przy tym, jakiego rodzaju relację mają na myśli, operując określeniem „bezpośredni” związek II CSKP 958/22 18 przyczynowy. Sąd – dokonując prawnej oceny przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej na bazie wiadomości specjalnych dostarczonych przez biegłych – nie może jednak bezkrytycznie posługiwać się terminami zaczerpniętymi z opinii biegłych, bez ich bliższego wyjaśnienia. Taki sposób zredagowania uzasadnienia nie pozwala wykluczyć, że Sąd Apelacyjny uważał za przesłankę odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego „bezpośredni” związek przyczynowy, co – zgodnie z wcześniejszymi rozważaniami – jest równoznaczne z naruszeniem art. 361 § 1 k.c. (por. także wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 lutego 2023 r., II CSKP 741/22), co trafnie wytknęła powódka. Niezależnie od tego, należało zauważyć, że biegli U. wiązali brak „bezpośredniego” związku przyczynowego między postępowaniem pozwanego a szkodą powódki ze spostrzeżeniami, że efekt ewentualnego leczenia neurochirurgicznego powódki nie musiałby być zadowalający, że leczenie takie, z uwagi na inne obciążenia zdrowotne powódki, nie musiałoby przynieść tylko korzyści, że nie można wykluczyć, iż stan powódki byłby taki sam, jak po operacji przeprowadzonej w maju 2014 r. oraz że także w toku w pełni prawidłowego postępowania medycznego mogłoby dojść do powikłań. W innym zaś miejscu stwierdzali, że choć wcześniejsza operacja mogłaby odwrócić przebieg choroby i zapobiec powstaniu deficytów neurologicznych, to trudno w sposób pewny określić stopień prawdopodobieństwa zapobiegnięcia takim skutkom i nie można jednoznacznie powiedzieć, że wcześniejsze leczenie chirurgiczne zapobiegłoby znacznemu pogorszeniu stanu zdrowia powódki. W związku z tym należało raz jeszcze podkreślić, że przy badaniu przyczynowości zaniechania podjęcia terapii w płaszczyźnie odpowiedzialności odszkodowawczej nie chodzi o to, czy podjęcie takiej terapii, zgodnej ze standardem medycznym, dawałoby gwarancję (pewność) uniknięcia szkody, a także o to, czy da się jednoznacznie wykluczyć, że w razie podjęcia terapii stan zdrowia pacjenta byłby „taki sam”. Nie chodzi również o to, czy rozważanej terapii towarzyszyłyby bliżej nieokreślone ryzyka. Rozstrzygające jest natomiast, czy podjęcie rozważanej terapii mogłoby z wymaganym – wyższym niż nieistotne – prawdopodobieństwem przeciwdziałać powstaniu uszczerbku w aktualnym rozmiarze. Na rozstrzygnięciu tej kwestii powinny zatem skupiać się ustalenia sądu, wsparte opiniami biegłych. II CSKP 958/22 19 Odwołując się do wcześniejszych uwag, nie można także zgodzić się z tezą, że powołanie się na ułatwienia dowodowe w zakresie ustalenia związku przyczynowego w procesach dotyczących odpowiedzialności za błędy medyczne wchodzi w rachubę tylko wtedy, gdy związek przyczynowy jest prawdopodobny w stopniu na tyle wysokim, że szkodliwe następstwo należy traktować jako oczywiste, a tak zdawał się postrzegać to zagadnienie Sąd Apelacyjny, choć sposób sporządzenia uzasadnienia wyroku utrudnia upewnienie się co do rzeczywistego zapatrywania Sądu w tej materii. Ujęcie takie niweczyłoby sens ułatwień dowodowych, ponieważ mają one wychodzić naprzeciw takim właśnie sytuacjom, w których związek kauzalny między błędem lekarza a uszczerbkiem po stronie pacjenta nie jest oczywisty, a niekiedy jest daleki od oczywistości, a mimo to można uznać go za ustalony, chyba że pozwany przedstawiłby dowody pozwalające ów związek zanegować, w szczególności ze względu na inną, bardziej prawdopodobną, przyczynę szkody. Zamykając ten wątek, nie można było odmówić trafności zarzutom skargi w zakresie, w jakim wytykano w nich błędne zaniechanie przeprowadzenia dowodu z dodatkowej opinii biegłych (art. 286 k.p.c.), która zmierzałaby do wyjaśnienia nieusuniętych dotychczas wątpliwości w zakresie prawidłowości i kompletności działań pozwanego na etapie następującym bezpośrednio po uzyskaniu wyniku badania stwierdzającego u powódki zwichnięcie zęba obrotnika ze zwężeniem kanału rdzeniowego, przy uwzględnieniu towarzyszących objawów, a jeżeli zaniechanie niezwłocznej interwencji neurochirurgicznej okazałoby się w tym kontekście nieprawidłowe – ustalenia, czy podjęcie takiego działania mogło uchronić powódkę z wyższym niż nieistotne prawdopodobieństwem od szkody lub zmniejszyć jej rozmiar. Jeśli usunięcie lub wyjaśnienie rozbieżności między biegłymi w stopniu umożliwiającym dokonanie stanowczych ustaleń okazałoby się niemożliwe, uzasadnione może stać się także skorzystanie z dowodu z opinii instytutu naukowego (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 czerwca 1981 r., IV CR 215/81, OSPiKA 1982, nr 7, poz. 121 i postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 28 maja 2019 r., II CSK 595/18 i powołane tam dalsze orzecznictwo). Za zasadny, z przyczyn wyjaśnionych wcześniej, należało również uznać zarzut naruszenia art. 361 § 1 k.c. II CSKP 958/22 20 Pozostałe zarzuty naruszenia prawa procesowego okazały się bezskuteczne. W judykaturze wielokrotnie wskazywano, że art. 385 i art. 386 k.p.c. wyznaczają wyłącznie rodzaje rozstrzygnięć sądu drugiej instancji w zależności od wyniku postępowania apelacyjnego, co oznacza, że o ich naruszeniu można mówić np. wtedy, gdyby sąd oddalił apelację, mimo uznania jej za zasadną (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 2025 r., II CSKP 1937/22 i powołane tam orzecznictwo). Sytuacja taka nie miała, co oczywiste, miejsca w okolicznościach sprawy. Zarzuty naruszenia art. 385 w związku z art. 231 i art. 233 k.p.c. należało uznać za niedopuszczalne, zważywszy, że art. 231 i 233 k.p.c. dotyczą dokonywania ustaleń faktycznych w granicach swobodnej oceny sędziowskiej, co stanowi domenę sądów meriti i nie podlega kontroli kasacyjnej (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 kwietnia 2017 r., I CSK 93/17). W odniesieniu do zarzutu naruszenia art. 232 k.p.c., w skardze nie wyjaśniono natomiast, w czym konkretnie ów zarzut miałby się wyrażać i której z materii regulowanych w tym przepisie miałby dotyczyć. Dodać jedynie należy, że ocena, czy w razie stwierdzenia nieprawidłowości po stronie pozwanego, konsekwencje powstałe u powódki można uznać za typowe następstwa wynikające z takich nieprawidłowości, co uzasadniałoby zastosowanie art. 231 k.p.c., może wymagać wiadomości specjalnych. Oceny dowodów dotyczyły także zarzuty naruszenia art. 285 i art. 286 w związku z art. 278 § 1 i art. 391 § 1 k.p.c., a także – częściowo – zarzut naruszenia art. 299 w związku z art. 210 § 1 k.p.c. Sąd Apelacyjny nie pominął dowodu z zeznań ojca powódki, a tym bardziej nie uznał a priori za niepełnowartościowe wyjaśnień osób „niebędących lekarzami”, lecz uznał, że ocena prawidłowości działania pozwanego wymaga wiadomości specjalnych, a tym samym kluczowe znaczenie przy dokonywaniu ustaleń ma stanowisko biegłych (art. 278 k.p.c.), czego nie można negować. Bezzasadność zarzutu naruszenia art. 290 § 1 w związku z art. 278 § 1 i art. 2781 k.p.c. wynikała z tego, że opinia sporządzona łącznie przez kilku biegłych nie jest tożsama z opinią instytutu naukowo-badawczego, o której stanowi art. 290 k.p.c. Kwestia sposobu odniesienia się przez Sąd Apelacyjny w uzasadnieniu wyroku do tez opinii biegłych U. została rozważona wcześniej i stała się podłożem uwzględnienia części zarzutów skargi. Przyznanie pierwszeństwa wnioskom II CSKP 958/22 21 wynikającym z jednej z kilku rozbieżnych opinii biegłych wiąże się natomiast nierozerwalnie z oceną dowodów, która pozostaje poza kognicją Sądu Najwyższego w postępowaniu kasacyjnym (art. 3983 § 3 k.p.c.). Zarzut naruszenia art. 3871 § 2 k.p.c. może okazać się skuteczny tylko wtedy, gdyby sposób sporządzenia uzasadnienia wyroku sądu drugiej instancji uniemożliwiał jego kontrolę kasacyjną (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 września 2024 r., II CSKP 1644/22 i powołane tam orzecznictwo). Jakkolwiek sposób zredagowania motywów zaskarżonego rozstrzygnięcia, w tym zwłaszcza operowanie szerokimi i nie zawsze spójnymi fragmentami opinii biegłych, łączne rozważanie kwestii lokujących się na odmiennych płaszczyznach prawnych i przeplatanie odrębnych wątków, budził zastrzeżenia i utrudniał ocenę prawidłowości zaskarżonego wyroku, to jednak nie czynił tej kontroli niemożliwą. Bezzasadny okazał się również zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. W skardze nie wyjaśniono, w jaki sposób czasowy brak w aktach sprawy wskazanych w skardze kart dokumentacji leczenia powódki miałby przełożyć się na wynik postępowania (art. 3983 § 1 pkt 2 k.p.c.), a niezależnie od tego z materiału sprawy wynikało, że brakujące dokumenty, złożone omyłkowo do akt sprawy toczącej się przed Sądem Okręgowym w Toruniu pod sygn. I C 1021/18, zostały dołączone do akt sprawy zakończonej zaskarżonym wyrokiem jeszcze w toku postępowania przed Sądem Okręgowym (k. 733). A fortiori nie można twierdzić, aby sytuacja ta doprowadziła do nieważności postępowania na podstawie art. 379 pkt 4 k.p.c. W zakresie pozostałych zarzutów naruszenia prawa materialnego, powódce należało przyznać rację, gdy argumentowała, że ryzyko ewentualnych powikłań związanych z wdrożeniem leczenia neurochirurgicznego nie może samo przez się stanowić podstawy do zwolnienia pozwanego od odpowiedzialności, co powódka wiązała z zarzutem naruszenia art. 361 w związku z art. 6 i art. 445 k.c. Zagadnienie to rozważono szerzej we wcześniejszej części uzasadnienia. Kwestia ewentualnego naruszenia przez pozwanego obowiązków informacyjnych (art. 31 u.z.l., art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej) i konsekwencji tego naruszenia, jest natomiast ściśle powiązana z istnieniem wskazań medycznych do leczenia neurochirurgicznego, a zatem jej rozważanie w braku stanowczych ustaleń w kwestii zasadniczej, jaką jest II CSKP 958/22 22 prawidłowość postępowania medycznego względem powódki w czasie następującym bezpośrednio po rozpoznaniu zwichnięcia zęba obrotnika ze zwężeniem kanału rdzenia, a przed przeprowadzeniem zabiegu operacyjnego w C. w W., byłoby przedwczesne. Ponadto, w sprawie nie zarzucano naruszenia art. 4 u.p.p., a uszczerbki związane z nieprawidłowością procesu leczniczego nie mogą być co do zasady postrzegane jako adekwatne następstwo nieudzielenia pacjentowi należytej informacji; o zależności takiej można mówić tylko wtedy, gdyby udzielenie właściwej informacji mogło sprawić, że pacjent udzieliłby zgody na świadczenie, której nie udzielił, albo odmówiłby zgody, której udzielił (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 lipca 2018 r., I CSK 550/17 i z dnia 19 czerwca 2019 r., II CSK 279/18). Z uprzednio wyjaśnionych przyczyn, za przedwczesne należało uznać także rozważanie zarzutów naruszenia art. 415 w związku z art. 430 k.c. i art. 37 u.z.l. W zakresie natomiast, w jakim w skardze twierdzono, że opiekę nad powódką sprawowała niedostatecznie doświadczona i młoda wiekiem lekarka, a konsultacje z C. w Ł. w istocie nie miały miejsca, względnie miały niesformalizowany i niepełnowartościowy charakter, a powódka nie widnieje na liście pacjentów C. w Ł., argumenty te częściowo wykraczały poza wiążącą Sąd Najwyższy podstawę faktyczną zaskarżonego wyroku, częściowo zaś z nią kolidowały, przez co nie mogły podlegać uwzględnieniu w postępowaniu kasacyjnym (art. 39813 § 2 k.p.c.). Z tych względów, na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c., Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji. Roman Trzaskowski Paweł Grzegorczyk Karol Weitz (K.G.)