Sygn. akt V CSK 60/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 18 stycznia 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)
SSN Marian Kocon
SSN Zbigniew Strus (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w C.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym
w Izbie Cywilnej w dniu 18 stycznia 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 9 lutego 2005 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Powodowy Wojewódzki Szpital Zespolony Publiczny Zakład Opieki
Zdrowotnej po ograniczeniu powództwa, wystąpił przeciwko Regionalnej Kasie
Chorych w K., której następcą prawnym jest Narodowy Fundusz Zdrowia, o zapłatę
kwoty 645.100 zł wraz z ustawowymi odsetkami od 15 czerwca 2002 r. Żądanie
powoda oparte było na twierdzeniu, że w roku 2000 wykonał na rzecz
ubezpieczonych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
świadczenia zdrowotne ponad limity przyjęte w umowach łączących strony.
Strona powodowa podnosiła, że przedmiotowe świadczenia należały do kategorii
świadczeń koniecznych dla ratowania życia i zdrowia pacjentów.
Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa podnosząc, że żądanie
powoda nie znajduje uzasadnienia zarówno w obowiązujących przepisach prawa
jak i w postanowieniach łączących strony umów. Pozwana twierdziła, że kwoty
określone w poszczególnych umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych
(i w aneksach do tych umów) stanowiły maksymalną kwotę zobowiązania Kasy
Chorych wobec szpitala jako świadczeniodawcy.
Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z 17 maja 2004 r. uwzględnił powództwo co
do kwoty 560.450 zł (wraz z ustawowymi odsetkami od 19 września 2002 r.),
umorzył postępowanie w zakresie, w którym powództwo zostało cofnięte, a w
pozostałej części powództwo oddalił.
Sąd Okręgowy ustalił, że w 2000 roku strony zawarły cztery umowy na
świadczenie usług zdrowotnych wobec pacjentów objętych ubezpieczeniem
zdrowotnym ówczesnej Kasy Chorych, tj. umowy w zakresie: lecznictwa
stacjonarnego, ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, porodu
niepowikłanego oraz organizowania i wykonywania świadczeń zdrowotnych
w zakresie wizyt w szkole rodzenia. Kwoty przewidziane w tych wszystkich
umowach zostały powodowi wypłacone.
Powód utrzymywał, że wszystkie przypadki hospitalizacji dokonane ponad
limity były uzasadnione ze względu na konieczność ratowania zdrowia lub życia
pacjentów.
3
Sąd Okręgowy ustalił natomiast, że strona powodowa wykazała niezbędność
udzielenia świadczeń ze względu na zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów co
do 444 świadczeń.
Dokonując oceny prawnej przytoczonego stanu faktycznego Sąd Okręgowy
stwierdził, że zapłata przez pozwaną kwot określonych w umowach nie mogła być
uznana za prawidłowe wykonanie umowy, ponieważ nakładały one na strony
obowiązek nierównomiernych świadczeń. Powód, aby wywiązać się z ciążących na
nim obowiązkach, musiał udzielić świadczeń medycznych w większej liczbie, niż
było to określone w umowach, a tymczasem - zdaniem Sądu - nie został
wyposażony w środki konieczne do sfinansowania tych świadczeń. Okoliczność ta
w ocenie Sądu prowadzi do wniosku, że umowy w zakresie, w którym wprowadzały
ograniczenia liczbowe świadczeń, są niezgodne z zasadami współżycia
społecznego, a zatem nieważne z mocy prawa (art. 58 §1 i 3 k.c.). Z uwagi na
powyższe Sąd Okręgowy uznał zasadność roszczeń powoda co do 444 świadczeń
przyjmując za podstawę prawną rozstrzygnięcia art. 734 i nast. k.c.
Apelacje od powyższego wyroku wniosły obie strony. Apelacja powoda –
w części nieuwzględniającej jego żądania - została oddalona, uwzględniono
natomiast apelację strony pozwanej przez oddalenie powództwa.
Sąd Apelacyjny stwierdził w swych wywodach, że pogląd Sądu Okręgowego
o częściowej nieważności zawartych przez strony umów w odniesieniu do liczby
zakontraktowanych usług medycznych nie jest trafny. Przepis art. 58 § 3 k.c. nie
mógł znaleźć zastosowania w rozpoznawanej sprawie z uwagi na to, że zarówno
liczba świadczeń oraz ich cena należały do elementów przedmiotowo istotnych
umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Sąd wskazał, że żądania powoda nie można było uwzględnić także
w oparciu o wskazaną przez niego podstawę tj. art. 752 k.c., ponieważ instytucja
prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia dotyczy jedynie tego rodzaju działań,
które najprawdopodobniej podjęłaby sama osoba zastępowana. Nie dotyczy to
zatem okoliczności niniejszej sprawy bowiem do obowiązków pozwanego nie
należało udzielanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym. Ponadto w ocenie
Sądu nie można przyjąć, że powód prawidłowo wykazał, iż przekroczenie limitów
finansowania określonych umową wynikało z konieczności udzielenia świadczeń
4
ratujących życie lub zdrowie pacjentów w rozumieniu art. 7 ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej. Strona powodowa przedstawiła wprawdzie dokumentację
medyczną dotyczącą świadczeń udzielonych poza limitem określonym umowami,
ale nie wykazała, w jaki sposób udzielała świadczeń zdrowotnych w całym okresie
obowiązywania umów.
Skarga kasacyjna strony powodowej została oparta jedynie na zarzucie
naruszenia przepisów prawa materialnego, polegającego na błędnej wykładni art. 7
ustawy o z.o.z. i art. 752 k.c. Skarżący wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku
i uwzględnienie w całości powództwa, ewentualnie o jego uchylenie w całości
i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył co następuje.
W skardze kasacyjnej przedstawiono jedynie zarzut naruszenia prawa
materialnego, co oznacza, że Sąd Najwyższy pozostaje związany ustaleniami
faktycznymi poczynionymi przez Sąd Apelacyjny (art. 39813
§ 2 k.p.c.).
Zasadniczą przyczyną powstałego między stronami sporu stały się
świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda w ilości przekraczającej limity
finansowania, określone w umowach. Żadna ze stron nie poddawała bowiem
w wątpliwość prawidłowości poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych
dotyczących treści zawartych umów (i kolejnych aneksów), które określały ilość
i rodzaj świadczeń, ich cenę jednostkową oraz maksymalny poziom finansowania
usług medycznych świadczonych przez powodowy Szpital.
Zarzut naruszenia art. 7 ustawy o z.o.z. motywowano tym, że treść tego
przepisu stanowi, iż żadne zdarzenia nie mogą stanowić podstawy do odmowy
udzielenia świadczenia zdrowotnego w sytuacji zagrożenia dla życia lub zdrowia.
W świetle powyższego okolicznością uzasadniającą odmowę wykonania tego
rodzaju usługi medycznej nie mogło być wyczerpanie limitów finansowania
określonych w umowach zawartych z Kasą Chorych. Strona powodowa wskazała,
że przyjęcie stanowiska odmiennego, prowadziłoby do uznania, że zakłady opieki
zdrowotnej mają obowiązek nieodpłatnego udzielenia świadczeń zdrowotnych.
Zarzutowi powyższemu nie można odmówić słuszności. Skład Sądu
Najwyższego rozpoznający skargę kasacyjną podziela pogląd wyrażony we
wcześniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego (por. wyrok SN z 7.08.2003 r.
5
IV CKN 393/01, wyrok SN z 7.10.2004 r. IV CK 73/04, wyrok SN z 20.10.2004 r.
I CK 218/04, wyrok SN z 5.08.2004 r. III CK 365/03), iż zakres zobowiązania
istniejącego między Kasą Chorych a świadczeniodawcami musi przyjmować za
podstawę postanowienia umów zawartych zgodnie z art. 53 ust. 4 ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jest jednak okolicznością
powszechnie wiadomą, że w momencie wejścia w życie regulacji dotyczącej zasad
udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego Kasy Chorych nie dysponowały odpowiednią ilością środków
finansowych, które wystarczyłyby do pokrycia uzasadnionych potrzeb zakładów
opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie uregulował powyższej kwestii w ustawie
o p.u.z. mimo, iż miał świadomość niedostatku tych środków, czemu dał wyraz w
art. 4 ust. 3 ustawy.
Przepisy normujące zasady korzystania przez ubezpieczonych z usług
medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego są bez
wątpienia częścią szeroko rozumianego zagadnienia opieki zdrowotnej, zatem
muszą być postrzegane, a co za tym idzie – interpretowane – w ujęciu
systemowym. Oznacza to, że przy ocenie prawnej wzajemnych stosunków Kas
Chorych i zakładów opieki zdrowotnej należy mieć na uwadze oprócz postanowień
zawartych przez strony umów o udzielanie świadczeń, także normy, których
adresatami są zakłady opieki zdrowotnej oraz personel medyczny, zwłaszcza
lekarze. Czynności prawne nie stanowią bowiem wyłącznego źródła zobowiązań
i nie wyczerpują ich treści (art. 56 k.c.)
Z wyraźnego brzmienia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (art. 7) oraz
ustawy o zawodzie lekarza (art. 30) wynika obowiązek udzielenia świadczenia
zdrowotnego w razie zagrożenia życia lub zdrowia, a nawet gdy zwłoka
w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo ciężkiego
rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Wynikające
z powołanych przepisów obowiązki o charakterze bezwzględnym wyprzedzają
ograniczenia wynikające z umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Sąd Najwyższy przychyla się do wyrażonego wcześniej w orzecznictwie Sądu
Najwyższego poglądu (por. wyrok SN z 5.08.2004 r. III CK 365/03 i wyrok SN
z 15.12.2004 r. IV CK 361/04), iż w przypadku świadczeń ratujących życie lub
6
zdrowie obowiązek ich finansowania nie powinien spoczywać na zakładach opieki
zdrowotnej. Na podmiotach tych ciąży obowiązek udzielenia świadczeń tego
rodzaju również w sytuacji braku środków na ich finansowanie. Trudnym a wręcz
niemożliwym do wykonania zadaniem byłoby wprowadzenie systemu reglamentacji
tych świadczeń w sytuacji wyczerpania ustalonych w umowach limitów ich
finansowania. W świetle powyższego należy uznać, że koszty świadczeń
udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego nałożonego na
świadczeniodawców powinny być pokryte ze środków publicznych, którymi
zarządzały Kasy Chorych. Zgodnie bowiem z art. 68 ust. 2 Konstytucji władza
publiczna zobowiązana jest do zapewnienia w drodze ustawowej równego dostępu
do opieki zdrowotnej. Także normy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym wskazują, że Kasy Chorych są podmiotami, którym władza publiczna
powierzyła organizację korzystania ze świadczeń zdrowotnych i redystrybucji
środków finansowych pochodzących ze składek ubezpieczonych. Należy zatem
uznać, że sam ustawodawca wskazał, iż zadania organizatorskie i finansujące w
dziedzinie opieki zdrowotnej mają realizować Kasy Chorych. Na odpowiedzialność
sektora finansów publicznych, za którego pośrednictwem wykonywane są
obowiązki władzy publicznej określone w art. 68 ust. 2 Konstytucji, wskazał
Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 18 grudnia 2002 r. K 43/01, OTK - A 2002/7/96.
Trafne było stanowisko Sądu Apelacyjnego, iż powodowy zakład opieki
zdrowotnej musiał mieć świadomość dysponowania jedynie określoną pulą środków
na wykonanie określonych w umowach usług, a zatem winien był właściwie je
wykorzystać np. rozkładając w czasie udzielanie świadczeń i tworząc system
kolejek, do czego był upoważniony z mocy art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy o z.o.z.
Roztropna gospodarka środkami finansowymi przewidzianymi w umowach
zawartych przez strony była obowiązkiem świadczeniodawcy wynikającym
z prawidłowego wykonania zobowiązania (art. 354 § 1 i 2 k.c.) i wymagała takiego
planowania świadczeń, aby zostawała bieżąca rezerwa na wypadki nagłe. Z tego
względu wydatki na świadczenia uzasadnione dyspozycją art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza z okresu kiedy
maksymalny poziom finansowania nie był jeszcze przekroczony, nie podlegają
odrębnemu pozaumownemu finansowaniu. Natomiast w razie każdorazowego
7
wyczerpania tej kwoty, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego
(ponadlimitowe) powinny być finansowane przez Kasy Chorych (a obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia). Instytucje te należą bowiem do sektora finansów
publicznych, który ponosi odpowiedzialność za udzielanie ubezpieczonym
(i osobom nieubezpieczonym lecz uprawnionym do korzystania z tej pomocy) opieki
zdrowotnej.
Nie można również zaakceptować twierdzenia Sądu Apelacyjnego, iż powód
nie wykazał, że wykonane przez niego świadczenia należały do kategorii ratujących
życie lub zdrowie. Powód przedstawił bowiem dokumentację medyczną w tym
zakresie (miesięczne sprawozdania i informacje z realizacji umów, zakres rzeczowy
wykonanych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem rodzaju schorzeń) na
poparcie swoich twierdzeń. Sąd Apelacyjny podkreślił w swych wywodach, że
każda ze stron posiadała w swoim gronie fachowców, którzy konieczność
udzielania świadczeń w rozumieniu art. 7 ustawy o z.o.z. odmiennie ocenili. Jeżeli
zatem w tej sytuacji istniały wątpliwości co do charakteru spornych świadczeń, to
Sąd mógł je usunąć dopuszczając dowód z opinii biegłych dysponujących wiedzą
specjalistyczną. Dowód taki pozwala bowiem ocenić składowi orzekającemu
zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, bez naruszania przy tym zasady
kontradyktoryjności procesu.
Przy okazji należy także zauważyć, że Sąd Apelacyjny w poczynionych
przez siebie ustaleniach nie był konsekwentny, skoro uznał, że wobec faktu
przyznania pozwany nie może kwestionować charakteru 412 świadczeń jako
koniecznych dla życia lub zdrowia, a mimo to zarzucił powodowi niewykazanie tej
okoliczności. Chwiejne ustalenia faktyczne uniemożliwiają dokonanie prawidłowej
subsumpcji.
Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 752 k.c. należy uznać, iż jest on
niezasadny. Wyżej już stwierdzono, że świadczeniodawca nie zastępował swego
kontrahenta tj. Kasy ani pacjenta, ponieważ na tych podmiotach nie ciążył
obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych. Powód wykonując usługi medyczne
w warunkach przymusu pełnił swój indywidualny obowiązek nałożony z mocy
ustawy i aktualizujący się wskutek zawarcia umowy o udzielanie świadczeń
zdrowotnych. Właściwości zobowiązania wynikające z umowy powodowały stan
8
gotowości zakładu do udzielania świadczeń zdrowotnych wykorzystywany przez
ubezpieczonych ewentualnie jednostki ratownicze do żądania ich w przypadkach
nagłych. W ramach organizacji działania sytemu opieki zdrowotnej zamawiający
tzn. Kasa Chorych musiała liczyć się z udzielaniem takich świadczeń
i zwiększonymi wydatkami. Temu celowi służył bowiem tworzony fundusz
rezerwowy (art. 130 ustawy o p.u.z.).
Uznając istnienie dostatecznych podstaw do uwzględnienia kasacji Sąd
Najwyższy z mocy art. 39815
k.p.c. orzekł jak w sentencji.
db
