Sygn. akt III CSK 123/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 października 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Barbara Myszka (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk
SSN Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego,
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej na posiedzeniu niejawnym
w dniu 13 października 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 16 listopada 2005 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Po ostatecznym sprecyzowaniu powództwa Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny wnosił o zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty
6 736 190,40 zł z ustawowymi odsetkami i kosztami procesu tytułem zapłaty za
wykonane przez powoda ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, udzielone
pacjentom w trybie nagłym. W pozostałym zakresie strona powodowa cofnęła
powództwo i zrzekła się roszczenia.
Wyrokiem z dnia 13 czerwca 2005 r. Sąd Okręgowy w L. umorzył
postępowanie co do roszczeń cofniętych, a w pozostałym zakresie oddalił
powództwo. Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 16 listopada 2005 r. oddalił apelację
strony powodowej od wyroku Sądu pierwszej instancji.
Sądy ustaliły między innymi, że w dniu 31 grudnia 1998 r. strona powodowa
zawarła z Regionalną Kasą Chorych, poprzedniczką prawną strony pozwanej,
umowę o udzielanie w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 1999 r. stacjonarnych i
ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego osobom objętym tym ubezpieczeniem. Umowa określała rodzaj,
zakres i koszty świadczeń ustalając ich limit oraz kwotę, którą zapłaci Kasa
Chorych stronie powodowej za ich wykonanie. Strona pozwana zapłaciła należność
przewidzianą w umowie. Strona powodowa wykonała w 1999 r. świadczenia
zdrowotne ponad limit określony w umowie. W dniu 12 czerwca 2000 r. strony
zawarły aneks, na podstawie którego strona pozwana pokryła częściowo
ponadlimitowe świadczenia wypłacając stronie powodowej dodatkowo kwotę
2 213 146,81 zł za ponadplanowe koszty leczenia zarówno w lecznictwie
zamkniętym jak i ambulatoryjnym. W pozostałym zakresie odmówiła pokrycia
kosztów ponadlimitowych świadczeń.
Oceniając roszczenie powoda o zapłatę z tego tytułu dalszej kwoty
6 736 190,40 zł za świadczenia udzielone w przypadkach nagłych ratowania
zdrowia i życia ludzkiego, Sądy uznały, że strona powodowa nie udowodniła,
iż świadczenia, za które żąda zapłaty rzeczywiście udzielone zostały w warunkach,
o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu
3
Okręgowego złożona w tym przedmiocie przez stronę powodową dokumentacja
lekarska nie stanowi wystarczającego dowodu, bowiem powód nie wskazał
kryteriów, jakimi się kierował przy udzielaniu określonych świadczeń
ponadlimitowych oraz nie wyjaśnił, czy istniał jakikolwiek tryb sprawdzania
i weryfikacji przypadków uznanych za zagrażające zdrowiu i życiu
ubezpieczonego. Ponadto Sąd pierwszej instancji stwierdził, że weryfikacja danych
zawartych w złożonej dokumentacji wymagała wiedzy fachowej, a powód
reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika nie zgłosił wniosku
o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego. Sąd Apelacyjny analizując dane zawarte
w złożonych przez stronę powodową dokumentach uznał, że niewiele wnoszą one
do sprawy a skoro obejmują także przypadki dłuższej hospitalizacji oraz przypadki
pogorszenia stanu zdrowia, to znaczy, że dotyczą też kosztów nie związanych
z koniecznością udzielenia natychmiastowej pomocy.
Niezależnie od tego Sądy obu instancji stwierdziły, iż brak podstaw prawnych
do obciążania strony pozwanej obowiązkiem pokrycia kosztów świadczeń
ponadlimitowych udzielonych przez świadczeniodawców w warunkach zagrożenia
zdrowia i życia pacjentów. Podstawy takiej nie stanowią przepisy art. 752 i art. 753
§ 2 k.c., bowiem strony łączyła umowa, która została przez pozwaną prawidłowo
wykonana, co sprawia, że także przepis art. 471 k.c. nie może mieć zastosowania.
Brak również podstaw do oparcia tej odpowiedzialności na art. 3531
k.c., bowiem
zarzut strony powodowej o nierównym traktowaniu przez pozwanego
świadczeniodawców i pokrzywdzeniu powoda nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia
sprawy, skoro na gruncie istniejącej regulacji prawnej powodowi nie służyło
roszczenie o przyznanie dodatkowych środków w ramach korekty zawartych umów.
Sąd Apelacyjny stwierdził ponadto, że umowa stron z samej istoty miała za
przedmiot finansowanie świadczeń ratujących zdrowie i życie ludzkie, bez podziału
na świadczenia nagłe i nie nagłe, a zatem przewidywała w ramach umowy także
świadczenia nagłe. W tej sytuacji, zdaniem Sądu, trzeba uznać, że przepis art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w istocie dotyczy tylko przypadków
zagrożenia życia, a nie zagrożenia zdrowia. Jeżeli zatem miałby on stanowić
podstawę prawną roszczeń powoda, to należałoby z wszystkich przypadków
uznanych przez powodowy Szpital za nagłe wydzielić koszty udzielenia
4
natychmiastowej pomocy medycznej tylko w przypadkach zagrożenia życia, a nie
zagrożenia zdrowia, gdyż z istoty swej każda pomoc medyczna jest udzielana
w sytuacji zagrożenia zdrowia. Powód jednak nie wydzielił w złożonych
zestawieniach kosztów takich przypadków.
W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983
§ 1 k.p.c. strona powodowa w ramach pierwszej podstawy zarzuciła naruszenie art.
471 k.c. i art. 56 k.c. przez ich niezastosowanie w wyniku pominięcia,
że odpowiedzialność za niewłaściwe wykonanie zobowiązania obejmuje nie tylko
niewykonanie zobowiązań wynikających wprost z umowy lecz także z ustawy,
w tym przypadku z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, naruszenie art.
3531
k.c. przez pominięcie rażącego pokrzywdzenia powoda w wyniku
wykorzystania przez pozwanego jego pozycji monopolistycznej przy zawieraniu
umowy, naruszenie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez jego
niezastosowanie na skutek przyjęcia, że przepis ten nie może stanowić podstawy
prawnej zobowiązania pozwanego do zapłaty za ponadlimitowe świadczenia
zdrowotne wykonane przez powoda w warunkach ratowania zdrowia i życia
ludzkiego a jedynie w sytuacji ratowania życia, naruszenie art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4
ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przez przyjęcie, że wynikający
z umowy maksymalny poziom finansowania usług medycznych wyklucza
możliwość domagania się przez powoda zapłaty za ponadlimitowe świadczenia
wykonane w warunkach ratowania zdrowia i życia ludzkiego. W ramach drugiej
podstawy kasacyjnej zarzuciła naruszenie art. 382, art. 233 § 1 oraz art. 328 § 2
k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez pominięcie dowodów z dokumentacji
złożonej przez Szpital wskazujących na nadużycie pozycji monopolisty przez stronę
pozwaną i rażące pokrzywdzenie powoda przy rozdziale środków na świadczenia
medyczne.
Wnosiła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach
postępowania kasacyjnego przez zasądzenie na rzecz powoda poniesionych przez
niego kosztów tego postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
5
Przedmiotem sporu jest umowa o wykonanie świadczeń zdrowotnych
zawarta pod rządami przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), zwanej dalej „ustawą
p.u.z”, oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.
Nr 91, poz. 408 ze zm.), zwanej dalej „ustawą z.o.z”. W orzecznictwie Sądu
Najwyższego utrwalone jest stanowisko, że umowy takie podlegają ocenie z punktu
widzenia zasad i przepisów prawa cywilnego (porównaj między innymi wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r. IV CKN 393/01 nie publ.). Oznacza to
między innymi, że jak każda czynność prawna, wywołują one nie tylko skutki w nich
określone, lecz również te, które wynikają z ustawy, zasad współżycia społecznego
i z ustalonych zwyczajów (art. 56 k.c.). Dlatego zakres obowiązku kas chorych
(obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia) wynikający z tych umów obejmuje nie
tylko zapłatę za wykonane przez zakład opieki zdrowotnej świadczenia medyczne
określone w umowie, lecz obejmuje także zapłatę za te usługi medyczne, które
świadczeniodawca zobowiązany był wykonać z mocy szczególnych przepisów
ustawy, nawet jeżeli nie zostały one określone w umowie i objęte uzgodnionym
wynagrodzeniem. Odnosi się to do świadczeń wykonanych w warunkach
określonych w art. 7 ustawy z.o.z oraz w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (j.t: Dz.U. z 2002 r., Nr 21, poz. 204 ze zm.),
to jest w przypadkach nagłych, zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego, kiedy to
ustawodawca wprost nakłada na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej bezwzględny
obowiązek udzielenia pomocy medycznej. Jak wskazał Sąd Najwyższy między
innymi w wyrokach z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 15 grudnia
2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006/6/70, z dnia
15 grudnia 2005 r. II CSK 21/05, z dnia 18 stycznia 2006 r. V CSK 60/05 i z dnia
10 maja 2006 r. III CSK 53/05 (nie publ.), koszty świadczeń udzielonych
ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c.,
włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między kasą chorych
(obecnie NFZ) a świadczeniodawcą i obciążyć nimi kasę chorych (NFZ), jako
zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być one pokryte.
Jest oczywiste, że skoro ustawodawca nakłada na lekarzy i zakłady opieki
zdrowotnej bezwzględny obowiązek niezwłocznego udzielenia pomocy medycznej
6
w każdym nagłym przypadku zagrożenia zdrowia i życia ludzkiego, to umowy
o świadczenia zdrowotne zawierane między zakładami opieki zdrowotnej a kasami
chorych (NFZ) na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy p.u.z powinny uwzględniać
świadczenia wynikające z tego obowiązku i obejmować je ustaloną kwotą
wynagrodzenia obciążającego kasę. Zgodnie z art. 3531
k.c., obie strony miały
obowiązek zadbać o to, by zawarta umowa obejmowała wszystkie świadczenia,
które obowiązany był świadczyć powodowy Szpital, w tym także wynikające
z obowiązków nałożonych wskazanymi wyżej przepisami. Stosownie do zasad
wynikających z art. 354 k.c., także obie strony obowiązane były współpracować
przy prawidłowym wykonaniu zobowiązania wynikającego z zawartych umów,
zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-
gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego. Zakład opieki zdrowotnej,
mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług
medycznych, powinien właściwie je wykorzystać, tworząc na przykład system
określonej kolejności i rozkładania w czasie wykonania niektórych usług, do czego
upoważniał go art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z.o.z. Powinien tak gospodarować
środkami przyznanymi w umowie, aby pozostawała rezerwa na wypadki nagłe.
Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego
w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza nie podlegały odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu.
Natomiast w przypadku każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie,
świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane
przez kasę chorych, obecnie NFZ (porównaj wyrok Sądu Najwyższego z dnia
18 stycznia 2006 r. V CSK 60/05, nie publ.). Nie wypełnienie któregokolwiek ze
wskazanych wyżej obowiązków, wynikających z art. 3531
i art. 354 k.c., rodzi
odpowiedzialność odszkodowawczą określoną w art. 471 k.c. z tytułu nie
wykonania lub nienależytego wykonania umowy.
Trafnie zatem skarżący zarzuca naruszenie art. 471 w zw. z art. 56 i art.
3531
k.c. oraz art. 7 ustawy z.o.z. przez uznanie, że przepisy te nie mogą stanowić
podstawy prawnej roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia wykonane
w warunkach przymusu ustawowego określonego w art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30
ustawy o zawodzie lekarza. Przy ocenie, czy strony właściwie współpracowały przy
7
określaniu warunków umowy (art. 3531
k.c.) oraz czy strona pozwana aktywnie
współdziałała przy jej wykonywaniu (art. 354 k.c.) nie można pominąć istotnej
okoliczności, iż przedmiotowa umowa, będąca źródłem zobowiązań stron, była
pierwszą umową zawartą w zupełnie nowych warunkach początkowego okresu
wdrażania całkowicie zreformowanego systemu organizacji opieki zdrowotnej,
w zupełnie nowym stanie faktycznym i prawnym działania służby zdrowia.
Nakładało to na obie strony szczególny obowiązek lojalności i współpracy przy
tworzeniu i wykonaniu umowy. Z tego punktu widzenia nie jest obojętne, wbrew
stanowisku Sądu Apelacyjnego, czy strona pozwana, jako silniejsza finansowo,
systemowo i organizacyjnie nie wykorzystała niewłaściwie swojej pozycji
monopolisty na etapie zawierania i wykonania umowy oraz zawierania aneksu i czy
nie narzuciła stronie powodowej korzystnych dla siebie postanowień umowy a po jej
wykonaniu, czy nie nadużyła swojej pozycji, rozdzielając dowolnie dodatkowe
środki na wynagrodzenie świadczeń ponadlimitowych wykonanych w warunkach
określonych w art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.
Trafnie także skarżący zarzuca dokonanie przez Sąd Apelacyjny błędnej
wykładni art. 7 ustawy z.o.z. Przepis ten, podobnie jak art. 30 ustawy o zawodzie
lekarza, nakłada na zakład opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia świadczenia
zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego
świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przy wykładni tego
przepisu pomocna może być definicja tzw. stanu nagłego zawarta w art. 3 ust. 1
ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. – Państwowe Ratownictwo Medyczne (Dz.U. Nr 113,
poz. 1207 ze zm.), stanowiącym, że przez taki stan rozumie się stan, w którym
odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia, albo
utratą życia. Jakkolwiek niewątpliwie każde świadczenie medyczne jest udzielane
w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie
odróżnia świadczenia medyczne udzielane w normalnych warunkach,
gdy udzielenie pomocy nie wymaga natychmiastowego działania i może być
odłożone w czasie od sytuacji, gdy pomoc ta musi być udzielona natychmiast,
bowiem jej odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia (lub życia). Choć
więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia,
to nie każde jest świadczeniem udzielanym w sytuacji wymagającej
8
natychmiastowej pomocy medycznej, której odroczenie w czasie może
spowodować utratę zdrowia lub życia. Dlatego błędna jest wykładnia art. 7 ustawy
z.o.z dokonana przez Sąd Apelacyjny, który z faktu, iż każde świadczenie
medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego i powinno być
objęte umową o świadczenie usług zdrowotnych, wyprowadził błędny logicznie
i sprzeczny z brzmieniem art. 7 ustawy z.o.z. wniosek, że przepis ten obejmuje
tylko stany zagrożenia życia ludzkiego, a nie zagrożenia zdrowia. Niewątpliwie
ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia
zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy nieudzielanie natychmiastowe
takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielanie
natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utratą zdrowia. Nie ma
zatem żadnych podstaw do przyjęcia, że kasa chorych (NFZ) ma obowiązek pokryć
ponadlimitowe świadczenia medyczne udzielone tylko w nagłych wypadkach
zagrożenia utratą życia, a nie ma takiego obowiązku, co do świadczeń udzielonych
w nagłych wypadkach zagrożenia utratą zdrowia.
Nie można także zaakceptować stanowiska Sądów obu instancji, że powód
nie udowodnił, iż wykonane przez niego świadczenia, za które dochodzi
wynagrodzenia, należały do kategorii ratujących zdrowie i życie ludzkie
w rozumieniu art. 7 ustawy z.o.z. Sądy nie dokonały analizy dowodów
z dokumentów złożonych w tym przedmiocie przez powoda. Bez wątpienia za taką
analizę nie można uznać zupełnie pobieżnej oceny przez Sąd Apelacyjny kilku,
spośród całego pliku, dokumentów. Sąd pierwszej instancji, nie dokonując analizy
dokumentów przedstawionych przez powoda, jednoznacznie stwierdził, że wymaga
ona wiedzy specjalistycznej, którą posiada tylko odpowiedni biegły. Sąd Apelacyjny
nie wypowiedział się wyraźnie w tej kwestii, jednak z faktu, że stwierdził,
iż „niewiele mówią tabele złożone przez powoda” i, jak wskazano wyżej, bardzo
pobieżnie ocenił tylko kilka dokumentów, zdaje się wynikać, że także on miał
trudności z wszechstronną merytoryczną oceną złożonych dowodów. Jeżeli Sąd nie
czuje się kompetentny do dokonania oceny merytorycznej przedstawionych przez
stronę dokumentów i uważa, że potrzebne do tego są wiadomości specjalistyczne,
które posiada tylko odpowiedni biegły, powinien poinformować o tym strony w celu
umożliwienia im złożenia wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego.
9
Dotyczy to szczególnie spraw takich jak rozpoznawana, obejmujących nowe
sytuacje i roszczenia, w których nie utrwaliła się jeszcze praktyka ich dowodzenia.
W takich sytuacjach bowiem strony, nawet reprezentowane przez profesjonalnego
pełnomocnika, mogą działać w przekonaniu, że ocena składanych przez nie
dokumentów nie wymaga wiadomości specjalistycznych i nie przekracza
możliwości sądu i nie zdawać sobie sprawy z konieczności zgłoszenia dowodu z
opinii biegłego. Przy braku ze strony sądu informacji o takiej konieczności, nie
można zarzucać stronie, że nie zgłosiła dowodu z opinii biegłego i nie udowodniła
dochodzonego roszczenia, jak uczynił to Sąd Okręgowy. Sąd Apelacyjny
stanowisko to ostatecznie zaakceptował, nie dokonując oceny dokumentów. Czyni
to skutecznym kasacyjny zarzut naruszenia art. 382 k.p.c., choć z innych przyczyn,
niż wskazał skarżący.
Biorąc wszystko to pod uwagę, Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1
k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego
(art. 108 § 2 k.p.c. w zw. z art. 39821
k.p.c.).
