Sygn. akt III CSK 53/05
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 10 maja 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Barbara Myszka (przewodniczący)
SSN Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca)
SSN Grzegorz Misiurek
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w K.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 10 maja 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 14 kwietnia 2005 r.,
uchyla zaskarżony wyrok w punkcie 2 i 3 i w tym zakresie
przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego
rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania
kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Po ostatecznym sprecyzowaniu roszczeń Wojewódzki Szpital Zespolony
w K. wnosił o zasądzenie od Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu
Zdrowia kwoty 484 297,42 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia 1 października 2004
r. tytułem należności za wykonane ponad umowny limit, dla ratowania zdrowia i
życia ludzkiego, świadczenia zdrowotne w lecznictwie szpitalnym, którą to kwotę
strona pozwana uznała oraz kwoty 645 929,22 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia
21 lutego 2003 r. tytułem należności za wykonane ponad umowny limit świadczenia
w leczeniu ambulatoryjnym, której strona pozwana nie uznała podnosząc, że
ustalony w umowie limit świadczeń był wiążący, ponadlimitowe świadczenia nie
były wykonane dla ratowania zdrowia i życia ludzkiego, a część z nich dotyczyła
osób nieubezpieczonych.
Wyrokiem z dnia 27 października 2004 r. Sąd Okręgowy w K. zasądził od
strony pozwanej na rzecz powoda obie dochodzone kwoty wraz z odsetkami
i kosztami procesu, rozstrzygnął o kosztach sądowych i umorzył postępowanie
w pozostałej części.
W wyniku apelacji strony pozwanej od powyższego wyroku w części
zasądzającej kwotę 645 929,22 zł. z odsetkami i kosztami procesu, Sąd Apelacyjny
zaskarżonym wyrokiem z dnia 14 kwietnia 2005 r. zmienił orzeczenie Sądu
pierwszej instancji tylko o tyle, że odstąpił od obciążenia strony pozwanej
obowiązkiem uiszczenia opłat sądowych, w pozostałej części oddalił apelację
i zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 5 400 zł. tytułem zwrotu
kosztów postępowania apelacyjnego.
Sąd drugiej instancji oparł swoje rozstrzygnięcie na ustaleniach faktycznych
Sądu Okręgowego, zgodnie z którymi strona powodowa zawarła w dniu 15 stycznia
2001 r. umowę ze […] Kasą Chorych (poprzedniczką prawną pozwanego) na
wykonanie osobom ubezpieczonym świadczeń leczniczych przez specjalistyczne
ambulatorium powodowego Szpitala. W umowie tej postanowiono, że
wynegocjowany przez strony i przyjęty w umowie poziom finansowych świadczeń
stanowi maksymalną kwotę zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy w
rozumieniu art. 53 ust. 4 pkt. 4 ustawy o p.u.z. Limit tych świadczeń ustalony w
3
aneksie do umowy z dnia 20 sierpnia 2001 r. wynosił 5 464 100,30 zł. i kwotę tę
strona pozwana wypłaciła powodowi. Wypłaciła także należność za ponadlimitowe
świadczenia udzielone w leczeniu szpitalnym. Odmówiła natomiast wypłaty kwoty
645 929,22 zł. za ponadlimitowe świadczenia w ambulatorium specjalistycznym
wskazując, że w tym zakresie wiążący jest ustalony w umowie ryczałt, strona
powodowa nie wykazała, że świadczenia te wykonała dla ratowania zdrowia lub
życia pacjentów, ponadto część świadczeń udzielona została osobom
nieubezpieczonym a więc nieobjętym umową stron.
Sąd Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji, iż świadczenia
zdrowotne udzielone w uzasadnionych przypadkach osobom ubezpieczonym
powinny być pokryte przez stronę pozwaną jako dysponenta środków finansowych
uzyskanych ze składek na ubezpieczenie społeczne i to niezależnie od umowy
określającej tylko orientacyjnie wysokość przeznaczonych na ten cel środków.
W ocenie Sądu odwoławczego łączące świadczeniodawców i kasy chorych
(obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) umowy o świadczenie usług medycznych
mają charakter umów na rzecz osób trzecich a celem określonych w nich limitów
świadczeń jest dyscyplinowanie stron w zakresie realizacji ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym. Sąd Apelacyjny stwierdził, że skoro poprzednik prawny
pozwanego miał prawo wglądu i kontroli placówek medycznych świadczących
usługi lecznicze a nie przeprowadził w 2001 r. kontroli specjalistycznego
ambulatorium powodowego Szpitala, nie może obecnie zarzucać, że kwota
105 614,65 zł. objęta sporną kwotą 645 929,22 zł. dotyczyła świadczeń udzielonych
osobom nieubezpieczonym. Okoliczności tej strona pozwana zdaniem Sądu nie
wykazała wbrew wymogom art. 6 k.c. Sąd drugiej instancji nie podzielił także
zarzutu przedawnienia roszczeń wskazując, że zarówno zgodnie z art. 751 k.c., jak
i art. 554 k.c. termin przedawnienia wynosi dwa lata i został zachowany.
W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983
§1
k.p.c. strona pozwana w ramach pierwszej podstawy zarzuciła błędną wykładnię:
art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przez przyjęcie, że ustawodawca gwarantuje
obywatelom nieograniczony dostęp do świadczeń zdrowotnych; art. 4 ust. 3 i art. 53
ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) przez przyjęcie, że umowy zawierane
4
przez świadczeniodawców z kasami chorych jedynie orientacyjnie określały
wysokość kwot jakie kasa chorych zobowiązana była płacić za zamówione
świadczenia zdrowotne oraz że jej obowiązkiem było pokrycie kosztów wszelkich
wykonanych świadczeń niezależnie od postanowień umowy; art. 19 ust. 1 pkt.1
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U Nr 91, poz.
408 ze zm.) przez nie uwzględnienie okoliczności, że w przypadku ograniczonej
możliwości udzielania świadczeń należało stosować procedurę ustalającą
dostępność do świadczeń opartą na czytelnych kryteriach medycznych. Strona
pozwana zarzuciła także naruszenie § 13 ust. 3 umowy stron oraz § 1 i 2 aneksu do
niej, przez pominięcie, że powód obowiązany był prowadzić terminarz oczekujących
na realizację świadczeń oraz że strona pozwana wywiązała się ze wszystkich
swoich obowiązków umownych.
W ramach drugiej podstawy kasacyjnej skarżący zarzucił naruszenie art. 232
k.p.c., zgodnie z którym to powód powinien był wykazać, że udzielenie świadczeń
nastąpiło w przypadkach zagrożenia życia, po wyczerpaniu limitu umownego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Nieskuteczny jest zarzut naruszenia art. 232 k.p.c., uzasadniony przez
skarżącego we wskazany wyżej sposób. Przepis ten w zdaniu pierwszym jest
skierowany do stron i nakłada na nie obowiązek wskazywania dowodów dla
stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. W tej części zatem nie
może zostać naruszony przez sąd, skoro nie na sąd nakłada określone obowiązki.
W zdaniu drugim, odnoszącym się do sądu, dopuszcza możliwość
przeprowadzenia przez sąd dowodów nie wskazanych przez strony, co nie miało
miejsca w rozpoznawanej sprawie, a zatem również w tej części omawiany przepis
nie mógł zostać naruszony przez Sąd Apelacyjny. Uzasadnienie omawianego
zarzutu wskazuje, że skarżącemu chodzi o niewłaściwie określony przez Sąd
Apelacyjny rozkład ciężaru dowodu, co jednak może być skutecznie podważane
jedynie w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej poprzez zarzut naruszenia art. 6
k.c. w związku z odpowiednim przepisem prawa materialnego kształtującym zasady
odpowiedzialności stron. Natomiast zamiar wykazania, że Sąd bezpodstawnie
uznał za udowodnioną określoną okoliczność wymaga przytoczenia jako
5
naruszonych odpowiednich przepisów postępowania cywilnego dotyczących oceny
dowodów i ustalania stanu faktycznego, co zgodnie z art. 3983
§ 3 k.p.c. jest
niedopuszczalne na etapie postępowania kasacyjnego.
Nieskuteczne są także wskazane w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej
zarzuty naruszenia określonych postanowień umowy stron i aneksu do niej.
Zgodnie bowiem z art. 3983
k.p.c. skargę kasacyjną można oprzeć jedynie na
podstawie naruszenia prawa materialnego lub przepisów postępowania, co
wymaga w każdym przypadku wskazania określonego przepisu prawa
materialnego lub procesowego, który zdaniem skarżącego został naruszony.
Postanowienia umowy stron nie są przepisami prawa materialnego a zatem zarzut
ich naruszenia, bez wskazania określonego przepisu prawa materialnego, który
został przez Sąd błędnie wyłożony lub niewłaściwie zastosowany, jest
bezskuteczny.
Nie można natomiast odmówić słuszności pozostałym zarzutom skargi
kasacyjnej opartym na pierwszej podstawie.
Jakkolwiek niewątpliwie w początkowym okresie obowiązywania reformy
służby zdrowia charakter prawny umów zawieranych przez zakłady opieki
zdrowotnej (świadczeniodawców) z kasami chorych o udzielanie świadczeń
zdrowotnych ubezpieczonym, jak również zakres obowiązków stron tych umów
budził wątpliwości, to jednak w dacie orzekania w sprawie przez Sądy obu instancji
ugruntowane już było stanowisko doktryny i orzecznictwa, iż umowy te mają
charakter cywilnoprawny a ich postanowienia nie są jedynie „orientacyjne” lub
„dyscyplinujące” strony, jak przyjął Sąd Apelacyjny, lecz co do zasady mają
charakter wiążący (porównaj przykładowo tylko wyroki Sądu Najwyższego z dnia
7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, z dnia
28 stycznia 2004 r. IC CK 434/02, z dnia 17 września 2004 r. V CK 58/04, z dnia
7 października 2004 r. IV CK 73/04, z dnia 20 października 2004 r. I CK 218/04,
z dnia 14 września 2005 r. III CK 83/05).
Należy bowiem wskazać, że umowy zawierane w okresie obowiązywania
ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zwanej
dalej „ ustawą p.u.z.”, musiały uwzględniać zasady określone w art. 4 oraz w art. 53
6
tej ustawy, co oznacza, że, wbrew stanowisku Sądu Apelacyjnego, kasy chorych
nie były zobowiązane do pokrycia wszelkich, niezbędnych w świetle aktualnej
wiedzy medycznej, świadczeń na rzecz ubezpieczonych. Zgodnie bowiem z art. 4
ust. 3 ustawy p.u.z. świadczenia zdrowotne udzielane były ubezpieczonym tylko
w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i w tych ramach
powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać
koniecznej potrzeby. Odpowiadało to regulacji art. 19 ust. 1 ustawy z dnia
30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawą z.o.z.”,
zgodnie z którym pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających
wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia
odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na wiedzy medycznej
procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Powyższe
postanowienia wprowadzone zostały przez ustawodawcę ze względu na brak
w systemie ubezpieczeń zdrowotnych wystarczających środków finansowych na
zapewnienie ubezpieczonym wszelkich niezbędnych świadczeń medycznych
odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej i prowadzą do limitowania tych
świadczeń właśnie ze względu na brak środków. Nie narusza to postanowień art.
68 Konstytucji RP, który w zdaniu drugim ustępu drugiego pozostawia regulacji
ustawowej nie tylko warunki, ale także zakres świadczeń medycznych należnych
obywatelom. Podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej, przy niedoborze
środków finansowych na zapewnienie wszelkich niezbędnych świadczeń
medycznych, wprowadzono także w naszym systemie ubezpieczeń zdrowotnych
limitowanie świadczeń określając ustawowo zakres i warunki limitowania.
Tym celom służą przepisy art. 53 i art. 54 ustawy p.u.z. wprowadzające
procedurę zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych pomiędzy kasami
chorych (obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia) jako dysponentami
ograniczonych środków na finansowanie tych świadczeń a zakładami opieki
zdrowotnej, na których spoczywa ustawowy obowiązek udzielania świadczeń
medycznych (art. 1 ust. 1 ustawy z.o.z.). W przepisach tych określone zostały te
elementy składowe umowy, które powinny znaleźć się w jej treści , a więc elementy
obligatoryjne. Wśród nich art. 53 ust. 4 wymienia rodzaj i zakres udzielanych
świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec
7
świadczeniodawcy. Te postanowienia, wynegocjowane i zamieszczone w umowie
wiążą obie strony i określają maksymalny zakres obowiązku kasy chorych
finansowania świadczeń udzielanych przez z.o.z. Skoro zatem w będącej
przedmiotem sporu umowie stron określono rodzaj i zakres wykupionych przez
kasę chorych specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych oraz maksymalną
kwotę ich finansowania (§ 25 umowy stron z dnia 15 stycznia 2001 nr 13 R/ SPE
116/ 2001), to strona pozwana co do zasady obowiązana była do świadczeń
finansowych tylko w takim zakresie, natomiast nie miała obowiązku płacić za
świadczenia wykonane przez stronę powodową ponad ustalony limit ilościowy
i kwotowy.
Jak wskazał jednak Sąd Najwyższy (porównaj między innymi przytoczone
wyżej wyroki oraz wyroki z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 15 grudnia
2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05), czynności prawne
wywołują nie tylko skutki w nich wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy
(art. 56 k.c.). Dlatego zakres obowiązku kasy chorych świadczenia za wykonane
przez z.o.z usługi medyczne obejmuje także te usługi, które świadczeniodawca
zobowiązany był wykonać z mocy szczególnych przepisów ustawy, nawet jeżeli nie
zostały one określone w umowie i objęte uzgodnionym wynagrodzeniem. Chodzi
o świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 7 ustawy z.o.z oraz w art.
30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (j.t: Dz. U.
z 2002 r., Nr 21, poz. 204 ze zm.), to jest w przypadkach nagłych, zagrożenia
zdrowia lub życia ludzkiego. W takich sytuacjach powyższe przepisy nakładają
wprost na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia
pomocy medycznej. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach
przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków jakie
wywołuje umowa zawarta między kasą chorych a świadczeniodawcą i obciążyć
nimi kasę chorych, jako zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być
one pokryte.
Konkludując, należy stwierdzić, że w rozpoznawanej sprawie strona
pozwana byłaby zobowiązana do zapłaty kwoty 645 929,22 zł. za wykonane przez
stronę powodową specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne przekraczające
zakres ustalony w umowie, gdyby chodziło o świadczenia wykonane w warunkach
8
przymusu ustawowego, o których mowa w art. 7 ustawy z.o.z i w art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar dowodu w tym zakresie obciąża
stronę powodową.
Z tych wszystkich względów należało uznać za skuteczny zgłoszony
w skardze kasacyjnej zarzut dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni
omówionych wyżej przepisów, co prowadzi do uchylenia wyroku tego Sądu
w zaskarżonej części i przekazania sprawy w tym zakresie do ponownego
rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 39815
§ 1
k.p.c. oraz art. 108 § 2 w zw. z art. 39821
k.p.c.).
db
