VI SA/Wa 2317/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 16 marca 2021 r. sprawy ze skargi A. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2020 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz A. D. kwotę 287 (dwieście osiemdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Przedmiotem skargi z 29 września 2020 r., wniesionej przez A. D. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie jest decyzja nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ II instancji"), z [...] sierpnia 2020 r. wydana na podstawie art. 42d ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2020 r. nr [...].

Zaskarżona decyzja została wydana w następujących okolicznościach sprawy.

Do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął [...] kwietnia 2018 r. wniosek Strony o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych [...] marca 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku Strona dołączyła m.in.: 1) oryginał skierowania wystawionego [...] marca 2018 r. przez lekarza M. C. z placówki [...], rozpoznanie: Żylaki odbytu, kod ICD-10:184, 2) kartę informacyjną leczenia, z której wynika, że świadczenie udzielone Stronie [...] marca 2018 r. należy scharakteryzować następującymi parametrami: rozpoznanie według kodu ICD-10 184 Żylaki odbytu, wykonana procedura według kodu ICD-9 49.46 Wycięcie hemoroidów, 3) oryginał faktury nr [...] na kwotę 2444,00 zł, wystawionej [...] lutego 2018 r. przez placówkę [...] w języku niemieckim i polskim, dotyczącej zabiegu: Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, udzielonego Stronie [...] marca 2018 r., 4) oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 2444,00 zł, stanowiącego płatność za fakturę nr [...].

Decyzją z [...] października 2018 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu kosztów leczenia poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Prezes NFZ uchylił powyższą decyzję, decyzją z [...] lipca 2019 r. i przekazał sprawę organowi I instancji.

Decyzją z [...] stycznia 2020 r. nr [...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec z uwagi na uznanie świadczenia udzielonego Stronie [...] marca 2018 r. za świadczenie niegwarantowane.

Rozpatrując odwołanie od powyższej decyzji, Prezes NFZ wskazał, że z dokumentacji medycznej przedstawionej do czasu wydania niekorzystnej dla Strony decyzji Dyrektora Oddziału nr [...] z dnia [...] stycznia 2020 r. (tj. dokumentacji przesłanej wraz z poprawionym wnioskiem o zwrot kosztów, opisu badania dołączonego do odwołania od decyzji Dyrektora Oddziału nr [...] z [...] października 2018 r. oraz odpowiedzi na wezwanie organu I instancji z [...] grudnia 2019 r. wynika, że świadczenie opieki zdrowotnej udzielone Stronie [...] marca 2018 r. należy scharakteryzować następującymi parametrami: 1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10:184.2 Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne, 2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 49.46 Wycięcie hemoroidów.

Prezes NFZ wskazał, że procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 49.46 Wycięcie hemoroidów wymieniona została w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.) ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi"), ale w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne. W tej sytuacji ww. świadczenia, zdaniem Prezesa NFZ, nie można uznać za świadczenie gwarantowane. Organ II instancji wskazał, że zostało to potwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia w stanowisku z [...] września 2019 r., uzyskanym w toku postępowania dodatkowego prowadzonego przez organ II instancji w tożsamych sprawach.

Prezes NFZ podkreślił, że by móc uznać dane świadczenie za gwarantowane w ww. rozporządzeniu wskazana powinna być bowiem nie tylko wykonana u pacjenta procedura, ale również rozpoznanie w związku z którym udzielono świadczenia.

Z tego względu Prezes NFZ uznał za prawidłowe rozstrzygnięcie zawarte w decyzji I instancji.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca, reprezentowana przez adwokata, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2020 r., w całości, wniosła o jej uchylenie w całości oraz poprzedzającej ją decyzji I instancji a także o orzeczenie o kosztach postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.: art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach i § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie oraz § 3 ust. 1 tego rozporządzenia poprzez jego niezastosowanie, art. 2 i art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP. Ponadto Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, tj.: jest art. 8, art. 7 w związku z art. 77 i art. 80 K.p.a.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Istota niniejszej sprawy sprowadza się do oceny zasadności odmowy zwrotu na rzecz Skarżącej kosztów leczenia poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w [...] marca 2018 r. polegającego na wycięciu hemoroidów laserem CO2.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W myśl § 3 ust. 1 pkt 1 tego rozporządzenia świadczenia gwarantowane obejmują: 1) świadczenia scharakteryzowane: a) procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, b) rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, c) rozpoznaniami opisanymi numerami ORPHA, w przypadku chorób rzadkich. Natomiast stosownie do § 3 ust. 3 rozporządzenia, świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Stosownie do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia zabieg wycięcia hemoroidów opisany jest jako procedura 49.46 w Załączniku nr 1 - Wykaz świadczeń gwarantowanych (Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi) Wycięcie hemoroidów. Ponadto przewidziano tam procedurę 49.49 Operacje hemoroidów - inne.

W ocenie Prezesa NFZ co prawda procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 49.46 Wycięcie hemoroidów wymieniona została w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi"), ale w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne. Skutkiem tego było wydanie decyzji odmownej dotyczącej zwrotu poniesionych kosztów zabiegu wycięcia hemoroidów.

Prezes NFZ wskazał, że w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 żylaki odbytu zostały wskazane w grupie 184 rozpoznania 184.4 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wymienione zostały w ww. rozporządzeniu, zaś w dokumentacji medycznej Skarżącego, jako rozpoznanie będące przyczyną leczenia wskazano Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne, kod wg ICD-10 184.2.

Sąd podzielił stanowisko Skarżącej, że w rozpoznawanej sprawie doszło do naruszenia § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a i b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD-9 49.46 - jako świadczenie gwarantowane.

W ocenie Sądu, odczytując treść normy prawnej regulacji dotyczącej świadczenia gwarantowanego organy obu instancji błędnie pominęły wykładnię językową pojęcia "wycięcie hemoroidów" wadliwie uznając, że sporne sformułowanie obejmuje jedynie procedurę medyczną, ale nie obejmuje samego schorzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") bowiem – "nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne". Zdaniem Sądu, wbrew stanowisku organów NFZ nie można uznać, iż zabieg wycięcia hemoroidów na gruncie przepisów ww. rozporządzenia został ograniczony jedynie do wycięcia guzków zewnętrznych, które to rozpoznanie figuruje w grupie 184 rozpoznania 184.4 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawnicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, zaś celowo ustawodawca pomija rozpoznane w Skarżącego hemoroidy/guzy wewnętrzne. Idąc tym tokiem rozumowania trafnie w skardze przywołano wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 stycznia 2015 r. o sygn. akt II GSK 2054/13 dotyczący interpretacji przepisów określających tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych. W świetle tego wyroku tak zwany pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługujących pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne.

Sąd podziela stanowisko Skarżącej, że wskutek zawężającej interpretacji świadczenia zdrowotnego doszło do naruszenia art. 8 K.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na zastosowanie przepisu § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla pacjentów wykładni, pomijającej znaczenie językowe regulacji dotyczącej świadczenia scharakteryzowanego procedurami medycznymi i określonego jako "wycięcie hemoroidów".

Należy również wskazać, że według Naczelnego Sądu Administracyjnego: (...) za uzasadniony należy uznać wniosek odnośnie do istnienia koniunktywnej relacji treści zawartej w wymienionych częściach załącznika nr 1, to jest relacji występującej między treścią "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej" (zawartą w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") i "Nietrzymanie moczu wysiłkowe" (zawartą w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami"). Ponad wszelką wątpliwość przekonuje o tym tożsama siatka pojęciowa, którą na gruncie przywołanych treści operuje prawodawca, co nie jest bez znaczenia i co nie następuje przecież bez racjonalnego powodu. Zarówno bowiem kryterium rozpoznania świadczenia, jako świadczenia gwarantowanego, jak i wymieniona procedura medyczna – przez którą świadczenie to jest charakteryzowane – odnoszą się do "wysiłkowego nietrzymania moczu", co oznacza, że procedura ta pozostaje w korelacji z wymienionym rozpoznaniem. (por. wyrok NSA o sygn. akt II GSK 984/19).

Przedstawioną wyżej wykładnię należy wprost odnieść do niniejszej sprawy jako relację pomiędzy rozpoznaniem (hemoroidy) i procedurą medyczną - wycięcie. Analogicznie też na gruncie rozpoznawanej sprawy występuje nierozerwalny związek pomiędzy samym świadczeniem określonym procedurami jako "wycięcie hemoroidów" - a samym schorzeniem oznaczonym kodem 184.2 Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne" polegający na tym, że pojęcie "hemoroidy" jest niewątpliwie pojęciem szerszym, obejmującym zarówno guzki wewnętrzne, jak i zewnętrzne. W tej sytuacji, zdaniem Sądu, nie można kierować się tylko i wyłącznie brzmieniem jednej części załącznika do rozporządzenia ale należy przepisy te interpretować łącznie. Dodatkowo też należy podkreślić, że jako "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją 49.49 wymieniono Operacje hemoroidów - inne.

Należy jednocześnie podkreślić, że świadczeniobiorca nie może ponosić ujemnych konsekwencji nieprecyzyjnego określenia świadczeń gwarantowanych, szczególnie w sytuacji - jak w niniejszej sprawie - kiedy świadczeniobiorcy znana była praktyka przyznawania w drodze decyzji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w postaci przedmiotowej laseroterapii - w analogicznych stanach faktycznych i wręcz tożsamych stanach prawnych (por. wyrok NSA o sygn. akt II GSK 1419/19).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organy NFZ muszą pamiętać o treści art. 8 K.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa.

Sąd uznał, że nie są trafne zarzuty skargi dotyczące naruszenia art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W tym zakresie Sąd przychyla się do stanowiska Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętego w podobnych sprawach: "Na tle okoliczności w rozpoznawanej sprawie - bez względu na to, czy art. 68 ust. 1 Konstytucji RP uznać za normę programową, która tylko nakazuje realizację pewnego celu lub dążenie do jego osiągnięcia, czy też zasadne jest traktowanie tego przepisu jako przepisu wyrażającego prawo podmiotowe, tj. prawo do ochrony zdrowia, na które obywatel może powołać się w postępowaniu przed sądem (w pozwie, skardze, skardze kasacyjnej itp.) lub TK (w skardze konstytucyjnej) - podkreślenia wymaga, że ustawodawca wskazał zasady, według których ustalane jest, które rodzaje świadczeń są dostępne bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów (tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych), a sporne świadczenie - jak już stwierdzono - w tym koszyku mieści się. Tym samym nie można mówić, że wadliwie zinterpretowano i zastosowano Konstytucję - a w konsekwencji, że nie zagwarantowano konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia z naruszeniem także zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji RP)". (por. wyroki NSA o sygn. akt II GSK 1516/19, II GSK1274/19, II GSK 984/19).

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia wytycznych wyrażonych w uzasadnieniu niniejszego wyroku, które umożliwiają pozytywne załatwienie wniosku Skarżącej.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 z późn. zm.).

O kosztach zastępstwa procesowego Sąd orzekł w oparciu o art. 200, art. 205 § 2 oraz art. 209 tej ustawy, oraz zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a w związku z § 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r., poz. 1800), zasądzając na rzecz strony skarżącej kwotę 270 zł wynagrodzenia z tytułu zastępstwa procesowego oraz 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.