Sygn. akt V CSK 396/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 4 stycznia 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz
SSN Krzysztof Pietrzykowski
w sprawie z powództwa Międzynarodowych Centrów D. Polska Spółki z o.o.
w W.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 4 stycznia 2007 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 9 lutego 2006 r.,
oddala skargę kasacyjną i zasądza od strony powodowej na
rzecz strony pozwanej kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) zł
tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Międzynarodowe Centrum D. Polska – spółka z o. o. w W. domagała się od
pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty kwoty 324.956,95 zł z
odsetkami tytułem zwrotu wartości świadczeń medycznych z zakresu dializoterapii
wykonanych ponad limit ustalony w umowie.
Wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 9 lutego 2006 r. oddalona została
apelacja strony powodowej od wyroku Sądu Okręgowego, na podstawie którego
roszczenie strony powodowej zostało oddalone.
Rozstrzygnięcie powyższe oparte zostało na następujących ustaleniach
i wnioskach:
Powód jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej, działającym w formie
spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, udzielającym na terenie całego kraju
świadczeń zdrowotnych z zakresu hemodializy. W roku 2002 zorganizował w Z.
Centrum D. na bazie Szpitala Klinicznego i złożył stronie pozwanej ofertę przejęcia
części kontraktu, jaki łączył stronę pozwaną ze Szpitalem Klinicznym, a mianowicie
obejmującego 1.130 zabiegów hemodializy. Strona pozwana pismem z dnia 13
lutego 2003 wyraziła zgodę na taką cesję pod warunkiem zapewnienia ciągłości
świadczeń w okresie od 13 lutego do 31 marca 2003 r. W umowie, którą strony
zawarły w dniu 19 marca 2003 r. ustalono, że we wspomnianym okresie dla 104
pacjentów wykonanych zostanie 1.130 zabiegów o wartości 429.000 zł. Strona
powodowa zdawała sobie sprawę, że ustalona liczba zabiegów jest
niewystarczająca. Zgodziła się jednak na zawarcie umowy gdyż stwarzało to
szansę na zwrot funduszy i możliwość zawierania dalszych umów z możliwością ich
renegocjacji. Przed zawarciem umowy ordynator oddziału hemodializy otrzymał
zalecenie niepowiększania liczby pacjentów. Nie posiadał jednak wiedzy co do
liczby zabiegów wynikających z kontraktu, który strona pozwana wcześniej zawarła
ze Szpitalem Klinicznym, nie wiedział również o wielkości środków, którymi mógł
dysponować od 13 lutego 2003 r. do dnia 19 marca 2003 r. tj. w okresie od
rozpoczęcia usług medycznych do zawarcia umowy między stronami. W lutym
3
2003 r. wykonanych zostało 941 zabiegów, a w marcu 2003 r. – 1299 zabiegów,
łącznie 2.240.
Sąd Apelacyjny - mając na względzie twierdzenia strony powodowej, według
której stronę pozwaną obciąża obowiązek zapłaty za usługi medyczne wykonane
ponad ustalony w umowie limit z tego względu, że były to zabiegi ratujące życie -
uznał, że wprawdzie „zabiegi hemodializy są zabiegami ratującymi życie, ale można
je przewidzieć i planować”.
Skarga kasacyjna strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia
prawa materialnego: art.7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej, dalej jako ustawa o z.o.z.” (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz art.
30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dalej
jako „ustawa o zawodzie lekarza” (t. jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz.1943 ze zm.)
w zw. z art. 56 k.c. przez ich błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że
świadczenia udzielane przez powoda nie stanowią świadczeń ratujących życie
i zdrowie, wymagających udzielenia natychmiastowej pomocy; art. 3531
k.c. w zw.
z art. 58 ust. 1 i 3 k.c. przez ich niewłaściwe zastosowanie w następstwie
stwierdzenia, że zawarta przez strony umowa była ważna w części dotyczącej
zobowiązania się strony powodowej do wykonania usług pozalimitowych na własny
koszt w sytuacji gdy takie postanowienie umowne jest sprzeczne z art. 7 ustawy
o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza;
W ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania strona powodowa
zarzuciła naruszenie art.278 § 1 k.p.c. przez niewezwanie biegłego w celu
wyjaśnienia kwestii, czy świadczenia z zakresu dializoterapii są świadczeniami
ratującymi życie, wymagającymi natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej.
Strona skarżąca wnosiła o „uchylenie kwestionowanego wyroku w całości”.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy powodem a stroną pozwaną są
niejasne regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład
opieki zdrowotnej powinien spełnić określone świadczenia zdrowotne.
Tak w szczególności stanowią przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. ustawy
o z.o.z. które przyznając pacjentom tych zakładów szereg praw nakładają
4
na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im opieki medycznej. Z drugiej
strony – według przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o p.u.z. – świadczenia
zdrowotne były (i są nadal) udzielane ubezpieczonym w ramach środków
finansowych posiadanych przez b. Kasy Chorych (aktualnie Oddziały NFZ).
Powszechnie też wiadomo, że Kasy Chorych nie dysponowały odpowiednią ilością
środków finansowych aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki
zdrowotnej.
Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące spory na tle zawartych umów
między kasami chorych (obecnie NFZ) a świadczeniodawcami konieczność
szczególnie wnikliwego rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności
znajdujących tu zastosowanie przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia
uwzględniającego granice wyznaczone przez normy prawne.
Istota sporu sprowadza się do kwestii: czy świadczeniodawca usług
medycznych może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią
umowy, którą zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia. W razie udzielenia
odpowiedzi twierdzącej pozostaje do rozstrzygnięcia kwestia, czy po stronie
świadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych
świadczeń, czy też tylko niektórych z nich, wyróżnionych z powodu swego
charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone.
W judykaturze prezentowane są zasadniczo trzy stanowiska. Według
pierwszego z nich, prezentowanego w niektórych orzeczeniach sądów
powszechnych, które nie znalazło akceptacji w judykatach Sądu Najwyższego,
można uzyskać zapłatę za wszystkie świadczenia, udzielane pacjentom przez
świadczeniodawcę, bez względu na treść umowy z NFZ-em i bez względu na
przewidziane w niej limity. Według drugiego poglądu nie można w ogóle uzyskać
zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost określone w umowie
świadczeniodawcy z NFZ-em. Stanowisko to oparte jest na przydaniu
zasadniczego znaczenia umowie, określającej zasady udzielania świadczeń oraz
zakwestionowaniu tezy jakoby w relacjach między zakładami opieki zdrowotnej
i NFZ-em obowiązek sfinansowania świadczeń ponadlimitowych powstał z mocy
samego prawa. Według tej koncepcji przepisy art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy
5
o zawodzie lekarza nie stanowią – wbrew twierdzeniom zwolenników pierwszego
stanowiska - wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego
między świadczeniodawcą i NFZ-em w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił
świadczeń zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie (por. wyroki Sądu
Najwyższego z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r.,
II CK 207/03 oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04. Zwolennicy tego
stanowiska kontestując pierwszy z przytoczonych poglądów wskazują, że skoro
Kasa Chorych (obecnie NFZ) zawsze byłaby zobowiązana ex lege do pokrywania
należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne,
niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy,
czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie
umów traciłoby sens.
Pośrednie stanowisko, które dominuje w orzecznictwie Sądu Najwyższego
oparte jest na zapatrywaniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia
ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych
świadczeń doszło w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30
ustawy o zawodzie lekarza, skoro przepisy te są źródłem bezwzględnego
obowiązku lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych
w opisanych tam sytuacjach. Według tej koncepcji określone w umowach ilościowe
limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba
natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie
życia lub zdrowia. Ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń
nie może więc być limitowany umową. Obowiązek zapłaty przez Kasy Chorych
(obecnie NFZ) za świadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach „przymusu
ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in. w wyrokach z dnia
5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03) z dnia
15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r. (ICK 320/04) oraz
z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04).
Podzielając to stanowisko rozważyć należało, zważywszy na zarzut
naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. przez niewezwanie biegłego w celu wyjaśnienia
kwestii, czy świadczenia z zakresu dializoterapii są świadczeniami ratującymi życie,
wymagającymi natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej oraz zarzut
6
naruszenia art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza przez ich
niezastosowanie - czy zabiegi hemodializy wchodzą w zakres świadczeń ratujących
życie i zdrowie, wymagających udzielenia natychmiastowej pomocy. Odpowiedź
zawiera – bez potrzeby przeprowadzania dowodu z opinii biegłego - wyjaśnienie
Krajowego Konsultanta Medycyny w dziedzinie nefrologii prof. St. Czekalskiego
(k. 37 akt), który stwierdził, że zabieg ten jest formą oczyszczenia pozaustrojowego
z substancji toksycznych i jest stosowany w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia
pacjentów z ostrą niewydolnością nerek jak i u chorych leczonych przewlekle
hemodializoterapią. U tych ostatnich pacjentów regularnie powtarzane zabiegi
hemodializ stosowane przeciętnie 3 razy w tygodniu przez 4-6 godzin lub czasem
dłużej decydują o przeżyciu. W świetle takiego stwierdzenia nie może budzić
wątpliwości teza, że zabiegi hemodializy należy zaliczyć do świadczeń medycznych
ratujących życie. Dla zastosowania art.7 ustawy o z.o.z. („Zakład opieki zdrowotnej
nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje
natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie
zdrowia lub życia) oraz art.30 ustawy o zawodzie lekarza (Lekarz ma obowiązek
udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu
mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki)
nie wystarczy jednak ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym życie,
koniecznym bowiem jest ponadto ustalenie, że pacjent „potrzebuje
natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia” bądź jest to „przypadek
niecierpiący zwłoki”.
Świadczeniami, o których mowa w zacytowanych przepisach w zasadzie
objęte zostały stany nagłe, niespodziewane, nieprzewidywalne (np. pacjenci
z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych).
Takiego charakteru nie ma zabieg hemodializy, który z reguły stosowany jest
u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek oraz osób przewlekle chorych, u których
zabiegi hemodializ są regularnie powtarzane. Zasadnie więc Sąd Apelacyjny nie
uwzględnił podnoszonego w apelacji zarzutu jakoby dializy mimo ich
przewidywalności należało kwalifikować jako stany nagłe. Potrzebną liczbę takich
zabiegów można z łatwością wyliczyć zwłaszcza, gdy – jak w przypadku umowy
7
zawartej przez strony – znana była liczba pacjentów objętych hemodializą,
a ponadto okres obowiązywania umowy wynosił niespełna dwa miesiące. Nie bez
znaczenia dla oceny analizowanej kwestii ma okoliczność, że na terenie objętym
działaniem pozwanego Oddziału NFZ w I kwartale 2003 r. spośród
27 świadczeniodawców aż 12 nie wykonało planu określonego w zawartych
umowach dotyczących hemodializy – na łączną kwotę 568.760 zł. (Szpital w Z. -
na kwotę 144.894 zł.). Pacjenci mieli zatem możliwość poddawania się zabiegom
hemodializy w innych placówkach, zaś strona powodowa nie miała obowiązku
przyjmowania nowych pacjentów.
Z poczynionych ustaleń wynika, że powód będąc profesjonalistą, działającym
jako spółka prawa handlowego, chcąc wejść w system ubezpieczeń zdrowotnych
z rozmysłem przyjął warunki strony pozwanej. Wiedział, że umowa na okres od
13 lutego 2003 r. do 31 marca 2003 r. zawarta została w granicach określonych
limitem świadczeń przejętych od Szpitala Klinicznego. Umowa nie mogła więc
zawierać innych uzgodnień, skoro zawarta została z pominięciem konkursu ofert.
W świetle tych okoliczności zarzut naruszenia art. 3531
k.c. w zw. z art. 58 § 1 i 3
k.c. przez ich niewłaściwe zastosowanie w następstwie stwierdzenia przez Sąd
Apelacyjny, że zawarta przez strony umowa była ważna w części dotyczącej
zobowiązania się strony powodowej do wykonania usług pozalimitowych na własny
koszt – ocenić należało jako bezzasadny. Na etapie zawierania umowy strony
dysponowały swobodą w podejmowaniu decyzji i wyrażeniu woli. Strona pozwana
nie nadużyła pozycji monopolisty na rynku świadczeń zdrowotnych, dla narzucenia
w umowie korzystnych dla siebie rozwiązań. W istocie wyraziła jedynie zgodę na
ofertę strony powodowej, która czyniła usilne zabiegi w celu przejęcia wcześniej
zawartego kontraktu, umożliwiającego powodowej Spółce działanie na rynku usług
medycznych, obejmującym teren Oddziału Ś. strony pozwanej. W świetle tej
okoliczności za nieuzasadniony ocenić należało także zarzut naruszenia art. 53 ust.
4 ustawy o p.u.z. w zw. z art. 56 k.c. przez błędną ich wykładnię polegającą na
uznaniu, że łącząca strony umowa wyczerpuje wszystkie elementy przedmiotowo
istotne, a więc także dotyczące organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych.
W umowie zawartej na krótki okres, w której precyzyjnie określona została liczba
zabiegów w oparciu o ustaloną liczbę znanych pacjentów nie było konieczności
8
ustalenia niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych na wypadek wyczerpania
limitu.
Z przytoczonych względów należało orzec, jak w sentencji (39814
k.p.c. oraz
art. 98 § 1 i 2, art.108 § 1 w zw. z art. 391 § 1 i art. 39821
k.p.c.).
